院感管理制度

医院感染管理制度 4医院感染管理委员会工作制度 6医院感染知识培训与考核制度 7环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 8医院感染监测制度 10医院感染病例监测及报告制度 11医院感染监测结果分析与反馈制度 13医院感染暴发监测、报告与控制制度 14医院感染监测信息上报制度 17医院感染多重耐药菌（MDRO）管理规章制度 18医务人员手卫生与监管制度 25医务人员职业安全防护制度 27医院标准预防制度 31隔离预防制度 32医务人员发生职业暴露后的报告制度及处理制度 35消毒灭菌管理制度 37物品消毒管理规定 39消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理制度 48一次性无菌医疗用品管理制度 49外科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用管理制度和使用流程 51感染性医学标本收集处理、安全转运、销毁制度 54医疗废物管理制度 57环境表面清洁与消毒联合管理制度 60医院感染不良事件上报及管理制度 61环境表面清洁与消毒管理制度 62消毒产品索证验收检查制度 65手术植入物及外来器械管理制度 66门急诊医疗保健相关感染病例监测及报告制度 68消毒管理制度 70消毒剂使用管理制度 72无菌技术操作制度 78消毒卫生标准 79空气净化管理制度 81住院病人合并传染病的隔离与控制措施 85感染性手术院感防控管理制度 87接台手术院感防控管理制度 89经空气传播疾病医院感染预防与控制的制度 91病区医院感染预防与控制制度 95洗衣房及医用织物管理制度 100中医拔罐类技术相关性感染预防与控制制度 105中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制制度 108中医灌肠类技术相关性感染预防与控制制度 111中医灸类技术和推拿类技术相关性感染预防与控制制度 114中医微创类技术相关性感染预防与控制制度 116中医针刺类技术相关性感染预防与控制制度 119消毒隔离制度 122普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度 124普通病房医院感染管理及消毒隔离制度 126治疗室、换药室、注射室医院感染管理及消毒隔离制度 128呼吸系统医院感染的预防与控制制度 129泌尿道医院感染的预防与控制制度 131导管相关血流感染的预防与控制制度 132手术部位医院感染的预防与控制制度 133皮肤软组织医院感染预防与控制制度 134消化系统医院感染的预防与控制制度 136

医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》和《医院空气净化管理规范》、《病区医院感染管理规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒》、《经空气传播疾病医院感染预防与控制》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、院感科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能、业务科室须按照《医院感染管理办法》及相关规定履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。五、院感科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、医院制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，根据有关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，开展必要的监测项目，制定医院感染监测计划，并由院感科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训与考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求。十、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、口腔科、产房、内镜室、血液透析室、重症医学科、感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、院感科积极参与抗菌药物合理使用管理工作，配合医务科做好抗菌药物管理，实施抗菌药物耐药超常预警。十二、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、协助总务科做好污水污物管理，并达到国家有关要求。十五、建立细菌耐药监测及预警机制以及多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，重视和加强多重耐药菌医院感染的预防与控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播。十六、严格遵循医院感染管理相关技术标准，结合实际，切实做好重点部门、重点环节、重点部位的医院感染预防与控制。十七、落实《医务人员手卫生规范》，实施手卫生监管与改进活动。

医院感染管理委员会工作制度一、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准等，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发等事件时的应急预案。六、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合抗菌药物临床应用管理领导小组提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。八、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。九、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向医院感染委员会主任或医院感染委员会办公室主任请假。十、每次会议出席人员不得少于委员会总人数的2/3。十一、应做好会议记录，会后由院感科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。十二、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染知识培训与考核制度一、医院工作人员应当接受有关医院感染的法律法规、制度、工作流程、标准等知识的培训。二、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。三、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。四、医院感染专职人员的培训，按照WS/T 525-2016《医院感染管理专业人员培训指南》的要求参加相关培训，应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。五、新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3小时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15小时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。六、院感科应针对各级各类人员制定医院感染管理知识培训计划并组织落实，有完善的培训与考核机制，对培训效果进行追踪和效果评价。每年进行全院性医院感染知识培训至少2次；各科室/部门负责本部门工作人员的医院感染知识与技能培训，每季度对全院院感兼职人员培训不少于1次，重点部门工作人员进行相关医院感染知识培训不少于1次。每年对全院卫生保洁人员进行培训至少2次。做好培训及考核记录，培训资料妥善保存。七、培训的内容应符合医院感染预防与控制工作的需要。对新颁发的医院感染管理相关法律、法规、规范、标准、文件、制度等要及时对相关人员进行培训，并督促落实。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测是指根据各类环境卫生学和清洁、消毒灭菌标准的要求定期开展空气、物体表面、医务人员手、医疗用水、使用中消毒液/灭菌液、消毒/灭菌物品及口腔科、内镜室、血液透析室等系统的微生物学监测以及其它消毒灭菌效果的监测。二、院感科根据医院感染管理相关法律、法规、标准、制度等的要求，结合医院的实际情况，制定环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划，并严格落实，按照操作规程开展各项监测工作。发现问题及时反馈相关科室，并对科室的整改情况进行检查。三、严格执行操作规程，规范采样，保证监测设施、监测试剂、监测用品符合规范要求。四、各科室按计划开展监测项目，严格操作规程，按时限要求进行规范监测。五、院感科对监测情况及时汇总分析，定期发布监测信息。六、各科室妥善保管监测报告单及各项监测记录，对监测结果进行效果评价，对不合格的项目要进行原因分析并制定改进措施，重新进行采样，直至合格。七、院感科要根据监测情况及医院感染控制的要求以及新颁规范、标准等及时调整监测方案，科学开展各项监测工作，为医院感染预防与控制工作提供循证依据，有效利用监测结果，建立和完善各项医院感染管理制度与工作流程。八、消毒供应中心应严格执行《医院消毒供应中心  第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》，按要求开展各项监测，并做好记录，资料保存完整。其它相关科室参照执行。九、紫外线消毒效果的监测1.日常监测：使用科室做好日常使用监测登记，使用人签名，每周用75%的酒精棉球擦拭一次。2.辐照度值的测定：使用科室采用紫外线强度照射指示卡监测，至少每季度对使用中的紫外线灯进行监测一次，超过1000h及时更换灯管，以保障能安全有效使用。3.紫外线强度照射指示卡应获得消毒产品合格证件，并在有效期内使用。十、消毒液的监测1.使用中消毒液有效浓度测定：使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求，使用科室采用化学指示卡监测，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。做好日常监测记录，资料妥善保存。2.使用中消毒液染菌量测定：使用中消毒液染菌量每季进行监测，皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。十一、内窥镜消毒灭菌效果监测1.各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，菌落总数≤20cfu/件，不得检出致病性微生物。2.各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。十二、反渗水、透析液、透析用水细菌培养应每月1 次，要求细菌数≤100cfu/ml，内毒素检测每月1 次，内毒素＜ 0.25EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1 次。十三、污水监测1.污水余氯每日监测不少于2次。2.每月进行粪大肠菌群监测。3.肠道致病菌监测：主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏菌的监测，每季度不少于1次；志贺氏菌的监测，至少每半年一次 。十四、日常消毒效果做好监测，有记录。

医院感染监测制度一、根据《医院感染管理规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理专职医生利用院感实时监测系统对全部住院病人进行监测，每日处理预警病例并经常深入病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定开展目标性监测。三、临床一旦发现医院感染病例，应及时通过院感系统进行医院感染病例上报，限定在24小时以内上报，超时作为漏报处理。四、多重耐药菌感染病人在接报危急值后第一时间上报院感科进行院感防控措施指导处理。五、每年开展医院感染现患率调查。六、每月对清洁手术切口感染率进行监测。七、定期对消毒、灭菌效果进行监测。八、开展环境卫生学的监测，包括对空气、物体表面和医务人员手等的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。九、检验科及时向院感科以及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情况。十、院感专职人员定期对平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和临床科室。十一、科室出现医院感染暴发流行趋势时，应立即上报医务科、院感科，并报告主管院长。十二、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。

医院感染病例监测及报告制度一、临床科室必须开展医院感染监测，掌握本部门医院感染动态，为医院感染预防与控制提供科学依据。各科室的医院感染管理小组，负责本科室的医院感染病例监测、报告与控制工作。各科室制定本部门的医院感染监测制度，按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部内容，并按照要求及时上报感染病例、及时汇总分析各项监测资料，做好各项记录。二、临床医生应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人或监控医师报告，并于24小时内通过院感实时监测系统上报院感科，同时登记《医院感染管理手册》，确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。三、科室监控小组应在院感科的指导下，发现感染病例，及时组织经治医师、护士查找感染原因，并采取有效控制措施。四、监测系统中的院感报告卡的“感染日期”，是指感染发生日期。无明显潜伏期的，在入院后48小时后发生的感染为院内感染，或有明显潜伏期的在超过平均潜伏期后第1天后感染的为院内感染。五、各科室医院感染监控医师应承担本科室医院感染病例诊断、预防与控制的指导工作，做好相关登记。六、院感科专职医生对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计，定期发布信息。七、院感科工作人员通过监测系统预警和到科室查阅等，发现医院感染病例，督促报告，以及抽查漏报情况。八、严格执行《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。九、出现医院感染暴发或者特殊病原体感染时，院感科应及时报告主管院长和医务处，并通报相关部门。十、医院发现以下情形时：5例以上疑似医院感染暴发，3例以上医院感染暴发；应当于12小时内向所在地卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。十一、医院发生以下情形时：10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。十二、医院感染病例报告情况纳入科室目标考核。十三、按照《医院感染监测规范》的要求，开展全院综合性监测、目标性监测和现患率调查。十四、加强医院感染专职人员、监控医师及相关人员的相关知识培训，提高医院感染监测与控制水平。

医院感染监测结果分析与反馈制度一、临床科室必须开展医院感染监测，掌握本部门医院感染动态，为医院感染预防与控制提供科学依据。二、临床科室每月对本部门的监测资料进行汇总、分析，对其效果进行评价，并提出改进措施。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防与控制措施。三、院感科对监测数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪、分析、总结、反馈，对存在的问题进行督促整改。四、院感科对全院的监测资料进行汇总、分析、反馈，对其效果进行评价并提出建议及改进措施。五、特殊感染及严重感染病例及时通报反馈。六、院感科定期将医院感染监测结果及汇总、分析情况向主管院长/ 医院感染管理委员会汇报，并通过简报反馈给相关科室 / 部门及全院工作人员。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报、反馈。七、科室医院感染管理小组必须针对科室存在的问题以及反馈、建议，制定出适合本科室的改进措施和方法；定期进行医院感染危险因素分析；每月至少要有一次活动记录，记录要保留，以备查阅。八、对于上级部门监测发现不合格的项目及时反馈给相关科室，严重问题及时报告给医院感染管理委员会及其有关人员，讨论并提出改进措施，对改进效果进行追踪。九、环境卫生学与消毒灭菌效果日常监测的结果以报告单的形式及时反馈给相关科室，对发现的问题填写书面的“医院感染微生物学监测反馈报告”，由感染管理专职人员现场反馈、指导，与临床科室共同查找原因，督促改进，并于当月完成复查工作；并做好反馈信息登记，保障质量持续改进。连续监测不合格者将纳入质控。每月汇总数据，每季度对监测结果进行分析、反馈。

医院感染暴发监测、报告与控制制度一、医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上（含3例，下同）同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。二、我院感染暴发报告管理实行责任制，法定代表人为第一责任人，医院感染管理委员会、院感科、科室院感监控小组成员及相关部门医务人员应认真履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，规范管理。1、医院感染管理委员会负责监督、指导院感科、医务科、护理部及相关科室进行医院感染暴发及疑似暴发的监测、调查、报告与防控工作。2、院感科在感染管理委员会的指导下，负责进行医院感染暴发与疑似暴发的流行病学调查与报告，指导相关科室进行防控工作。3、临床科室医院感染暴发报告管理责任制，科主任为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置预案，采取有效的防控措施，有效控制医院感染暴发，协助进行感染暴发与疑似暴发的流行病学调查与报告。4、检验科细菌室：如一周内在同一科室出现3例同种致病菌，发现后应立即报告院感科和送检科室，并协助分析调查。三、医院感染暴发的报告、处置与管理1、在出现医院感染暴发或疑似暴发时，根据《医院感染暴发控制指南》由科室院感监控小组应立即报告院感科、医务科和护理部，并协助调查和执行控制措施。2、院感科接到报告或发现类似情况时，及时进行调查，向分管院领导报告，并同时向相关卫生行政部门和疾病控制中心进行报告。3、医院感染管理委员会及时召开协调会，监督、指导院感科、医务科、护理部及相关科室进行医院感染暴发及疑似暴发的调查及控制。4、在医院感染管理委员会的指导下，院感科进行流行病学调查处理，协调组织相关科室进行下列工作，基本步骤为：（1）对医院感染多发病例进行确定，对多发医院感染病例进行调查，经调查确定为医院感染暴发或疑似暴发的，进行相应的报告并采取下列措施。（2）在医务科、护理部的协助下，制定和组织落实有效的控制措施：应当及时采取有效处理措施，积极实施医疗救治，采取正确的消毒隔离措施，隔离病人，必要时暂停接收新病人，控制感染源，切断传播途径，保障医疗安全。（3）及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。（4）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（5）写出调查报告，总结经验，制定防控措施。6、医院发现以下情形时，院感科应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）5例以上疑似医院感染暴发情况。（2）3例以上医院感染暴发情况。7、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：10例以上的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。8、医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。四、严格执行《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。五、建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感染监测规范》的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。六、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。七、暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。八、加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。

医院感染监测信息上报制度一、建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感染监测规范》的要求，开展各项监测和目标性监测，监测结果及时汇总、分析。二、严格执行《医院感染暴发报告及处置管理规范》，发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时按要求逐级上报，由院感科按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，相关部门应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。三、院感科将本单位的监测结果进行汇总分析，上报医院。四、按照卫生行政部门的要求，及时上报医院感染科监测信息。五、上报的信息要经过审核，保障真实、准确

医院感染多重耐药菌（MDRO）管理规章制度一、纳入监测与管理的MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物室发现MRSA、VRE、耐碳青霉素类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）多重耐药菌株时，应立即电话通知临床科室，并电话报告院感科。二、MDRO的监测、调查与报告制度微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床发现耐药菌株病例后应及时报告院感科，院感科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、多重耐药的鲍曼不动杆菌等以上多重耐药菌株时，应立即电话通知临床科室，并电话报告院感科。（二）科室在接到报告后，应进行消毒隔离及防护措施落实，院感科深入科室进行指导。（三）临床科室接到通知后应按要求记录危急值登记本、院感记录本“多重耐药菌感染/定植病例信息登记表” 以及通过院感实时监测系统填报“多重耐药菌报告卡”上报，并立即向科主任及护士长报告，科室应通知科内全体工作人员,做到人人知晓。（四）严格执行《WS/T311-2009医院隔离技术规范》，实施单间隔离或同种病原体感染患者同室隔离，设置相应隔离标志。（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。（六）多重耐药菌感染病人转科或外出诊疗时应告知相关科室及人员，接诊科室应按要求采取相应的消毒隔离措施。（七）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、多重耐药菌感染的预防与控制措施（一）加强医务人员的手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。科室应当配备有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、呼吸科病房、神经科病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，必须实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手，无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（二）严格实施隔离措施对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。具体隔离措施见表1。    2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。    3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）严格遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，减少感染的危险因素，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。各科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别是ICU 、呼吸科病房、神经科病房等重点部门应加强物体表面的清洁、消毒。对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。（五）加强抗菌药物的合理应用各临床科室医务人员应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。（六）加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。

四、细菌耐药监测及预警制度为进一步加强我院细菌耐药监测预警工作及多重耐药菌感染防控工作，根据相关文件的规定，制定本制度。（一）建立有效的细菌耐药及MDRO管理多部门协作机制，按照各自的工作职责做好各项工作。1.医院抗菌药物管理工作组负责全院细菌耐药监测预警及应对措施的实施。2.临床科室负责感染患者微生物标本的送检工作，治疗性使用抗菌药物前应送检微生物标本，并严格按照上级部门及医院的相关规定合理使用抗菌药物。3.检验科微生物实验室应加强细菌耐药监测工作，及时统计、汇总分析细菌耐药监测数据并报送至院感科；每季度将全院细菌的耐药性监测情况通过《院感简讯》等方式及时向全院通报。4. 医务科负责组织院感科、药剂科及医院临床专家对统计信息进行分析评价，提出应对措施，上报医院抗菌药物管理工作组。5.院感科负责定期发布医院细菌耐药监测信息和应对措施，并跟踪管理。（二）细菌耐药预警及干预措施 1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，须通报医务人员。2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，须提示临床医务人员慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，须提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，须暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，决定是否恢复临床应用。五、 MDRO管理有关的抗菌药物的合理使用管理制度1.严格控制围手术期抗菌药物预防性应用，重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。2.治疗性应用抗菌药物的使用须有征可循，且尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，立即将相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.严格执行《即墨区中医医院抗菌药物分级使用管理规定》，特别应加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理，执行医院抗菌药物分级使用管理规定中特殊使用抗菌药物申请流程的规定，合理使用抗菌药物 。六、MDRO管理的多部门协作管理制度、工作要求及奖惩措施1.临床科室、微生物实验室、院感科等在MDRO管理方面建立有效的协作机制，根据各自的职责开展MDRO的管理工作。1）医院抗菌药物管理工作组负责全院细菌耐药监测预警及应对措施的实施。2)临床科室负责感染患者微生物标本的送检工作，治疗性使用抗菌药物前应送检微生物标本，并严格按照上级部门及医院的相关规定合理使用抗菌药物。3)检验科微生物实验室应加强细菌耐药监测工作，及时统计、汇总分析细菌耐药监测数据并报送至院感科；每季度将全院细菌的耐药性监测情况及时向全院通报。4) 医务科负责组织院感科、药剂科及医院临床专家对统计信息进行分析评价，提出应对措施，上报医院抗菌药物管理工作组。5)院感科负责定期发布医院细菌耐药监测信息，督导临床科室落实MDRO防控措施，并跟踪管理。2. 工作要求及奖惩措施1)临床科室应高度重视微生物检测工作，医生用药前，须采集标本进行微生物检测和药敏试验，并根据检测结果合理选用抗菌药物。接受抗菌药物治疗前住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,限制使用级抗菌药物送检率达50%，特殊使用级抗菌药物送检率达80%。 2)检验科标本检测质量控制和数据统计工作应达到规范化、标准化。定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。3)院感科应定期发布细菌耐药预警信息，特殊情况下应及时发布预警信息并采取相应措施。4)药剂科应加强临床抗菌药物合理应用的指导和检查。5) 医院抗菌药物管理工作组负责对临床科室制度执行情况进行日常督导、检查，对执行不力且违反医院相关规定的科室和个人，给予通报批评，并纳入科室绩效考核。 3.各部门信息通报渠道畅通，保障各项工作有效开展。七、多重耐药菌管理联席会议制度为加强MDRO管理，院感科半年负责组织由医务处、微生物实验室、药剂科、相关临床科室专家组成的联席会议，讨论有关MDRO管理的有关工作，互相交流信息，对统计信息进行分析评价，对存在的问题进行分析、反馈，提出改进建议，形成下一步工作决议，促进MDRO管理工作持续改进。做好会议记录，资料保存完整。八、多重耐药菌感染预防控制知识培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度。（一）培训范围、内容及方式1.感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：科室内学习，参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动。2.微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈等。3.临床医护人员学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加全员培训、新上岗人员岗前培训、座谈、面对面指导、科内学习等。4.工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、座谈、现场面对面等，新上岗人员由相关部门主管负责培训。（二）培训要求制定培训计划，按要求开展相关知识培训。感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式及时掌握最新的多重耐药菌防控知识。院感科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。（三）考核建立培训考核机制，奖优罚劣。

医务人员手卫生与监管制度一、严格执行《医务人员手卫生规范》，配备有效、便捷的手卫生设施。二、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。三、手术室、产房、重症医学科、产科、血液透析室、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头，其它有条件的科室也可以配备非手触式水龙头。四、建议使用洗手液洗手，清洗抹布的肥皂应保持清洁干燥。五、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应一人一用，用后清洁、灭菌。六、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。七、洗手池边应配备相应图示，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。八、手消毒剂应取得卫生许可证及卫生安全评价报告并在有效期内使用。九、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。十、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。十一、下列情况应进行洗手或卫生手消毒：（一）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。十二、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行卫生手消毒。十三、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。十四、医务人员外科手消毒时注意不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。十五、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。十六、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十七、定期开展手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，提高手卫生依从性。院感科定期组织全院性培训，各科室及部门负责本部门工作人员培训，培训资料妥善保存。十八、院感科每季度对手术室、产房、重症医学科、产科、血液透析室、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。十九、手卫生合格标准：（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2。（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2 二十、院感科定期对手卫生执行情况进行监督检查，对存在的问题及时反馈，定期发布相关信息。对工作人员手卫生知识知晓情况、手消剂的消耗量、手卫生依从性、洗手正确性进行督导检查和考核，结果纳入科室质量管理综合目标。二十一、临床科室应加强本部门工作人员手卫生执行情况的监督，定期总结分析，发现问题及时改进，使工作人员（包括在本科室轮转、进修、实习人员等）手卫生知识知晓率达100%。

医务人员职业安全防护制度一、职责1.院感科牵头、医务科、护理部、门诊部、总务科、爱卫会、设备科共同做好分管部门及人员感染性疾病相关的职业防护管理工作。2.医院应为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，配置完整、充足。3.医院有关科室与部门应加强对本部门工作人员的培训与管理、提供符合要求的防护用品，防护用品配置完整、充足、便于工作人员获取和使用。4.医务人员应掌握相应的职业安全防护知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。5.医务科、护理部、门诊部、总务科、爱卫会、设备科等负责分管部门与人员的职业安全防护培训与督查工作。二、感染性疾病相关的职业防护的概念及发生职业暴露的处置规定1.感染性疾病相关的职业防护是指预防针刺伤、血液体液暴露等导致感染性疾病发生的相关防护措施。2.感染性疾病相关的职业防护涵盖的人群包括：本院工作人员、在本院工作的实习学生、进修人员及其他工作人员。3.上述人员在工作过程中发生锐器伤、血液体液暴露时按照“医务人员发生职业暴露后的处理措施及流程”立即采取适宜的处置措施，并按照要求及时报告，并到相应的业务科室或机构就诊、随访。4.节假日及夜间发生职业暴露时报总值班室。5.上述人员发生针刺伤等可能导致感染性疾病的职业暴露后，在初诊及随访期间产生的检查费、预防性治疗费由相关人员持有效证明材料，经院感科及分管院长签字后到财务科报销。三、医务人员职业安全防护措施1.医务人员在工作中应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。2.医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。6.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。7..接触含氯等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗（黏膜用生理盐水冲洗）。

安全注射制度安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射后的废弃物不对他人造成危害的注射。为保护人体健康，防止在预防及治疗一种疾病时，造成另一种疾病感染、传播，特制定本制度：一、实施安全注射的所有医疗工作人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射等，严格遵守操作规程、注射原则，严禁发生医疗事故。二、无菌操作技术1.诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。2.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。疑似有污染的药品不可以使用。3.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期及时间，开启后不超过2小时使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 4. 皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”，严禁重复使用。必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。5. 消毒剂在有效期内使用，启封后使用时间不超过一周。注射部位皮肤要严格消毒，采取螺旋式由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，局部消毒后，需待干后再接种，接种后不可用乙醇棉球压针眼。6.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。7.注射操作前后应进行手卫生。三、锐器伤防护1.禁止双手回套针帽及用手分离注射器针头。2.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。3.禁止手持锐器随意走动及将针等锐器随手传递。4.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。四、医疗废物处置1. 锐器盒需防渗漏、防穿透，放置的位置应醒目且方便使用。2. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。3. 应正确使用锐器盒，使用前将盒盖盖好， 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。五、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，由医院统一采购、供应，采购时要索取相关证件，到货后要认真填写入库登记，并有出库、使用后销毁登记，使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用。各科室要做好本科室一次性物品的保管与使用，定期指定专人进行检查，确保其安全性。六、工作人员上岗之前，科室需要进行安全注射的相关培训，院、科两级采取不定期抽查、定期检查等方式进行督导、考核。

医院标准预防制度一、认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。二、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 三、一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。 1、 严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。 2、 工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。 3、 下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。 四、二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。 1、 严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。 2、 进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。 五、三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

隔离预防制度一、严格执行隔离原则：应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。 二、认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，如：手卫生、手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护服、安全注射等技术的应用。三、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播， 强调双向防护，既要防止疾病从病人传给医护人员，又要防止疾病从医护人员传给病人， 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 四、严格执行隔离的管理要求： 1、有相对固定的房间作为隔离房间，标识清楚，限制人员探视。床头卡上有隔离标识：空气传播的隔离（黄色），飞沫传播的隔离（粉色），接触传播的隔离标识（蓝色）。 2、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。同种感染性疾病、同种病原体感染的患者可安置于一室，床间距宜大于1.1米。 3、采取有效措施，管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。 加强传染病患者的管理，包括隔离患者、严格限制探视制度；加强病室的消毒和管理，诊疗用品尽可能专用或用后消毒；医务人员做好标准预防和手卫生等工作，各项操作和护理放在最后进行。 4、按传染病室管理，严格终末消毒。 空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5um）通过空气流动导致的疾病传 播。如：开放性肺结核、麻疹、水痘等空气传播的疾病。 在标准预防的基础上，隔离措施： 1、患者的隔离： ①无条件收治时，应尽快转送至有条件收治的医院，并注意转运过程中医务人员、驾驶员的防护。 ②限制探视，减少或限制患者的活动范围,如需要转运或外出时，患者病情允许应戴外科口罩。并通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。 ③严格病室的空气、物体表面消毒，按传染病室管理。 ④产生的医疗废物按感染性废物处置。 2、医务人员的防护： ①进入病室戴帽子、口罩，有可能产生喷溅时，戴护目镜或面罩、穿隔离衣。当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。 ②离开病室前按要求摘脱，进行手卫生，防止病原体扩散。

飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（>5um），在空气中近距离（1M内） 移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的疾病。如：腮腺炎、百日咳、 流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等经飞沫传播的疾病。 在标准预防的基础上，隔离措施： 1、患者的隔离：同空气传播患者的隔离。 2、医务人员的防护： 1米以内近距离操作时，应戴帽、外科口罩，进行有可能产生喷溅的诊疗护理操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣；当接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。 离开病室前按要求摘脱，并正确处理使用后物品，进行手卫生，防止病原体扩散。 ③严格限制探视，必要时探视者戴外科口罩，保持与患者相隔距离1米以上。

接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。如：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等接触传播的疾病。 在标准预防的基础上，隔离措施： 1、患者的隔离： ①应限制患者的活动范围，减少探视。必要时探视者应穿隔离衣，离开前洗手。 ②应减少转运，若需要转运时，应通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境物体表面的污染。 ③使用过的病号服和被服，应另外放置于黄色垃圾袋内，扎紧袋口，外贴“感染”字样，送洗衣房先浸泡消毒后清洗。 ④加强病室通风，按传染病室管理，加强物体表面消毒和清洁工作，必要时进行空气消毒。 ⑤产生的医疗废物按感染性废物处置。 2、医务人员的防护： ①接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在执行操作和进行护理活动的过程中有可能发生血液、体液、分泌物和排泄物的飞溅时，应戴口罩、护目镜或防护面罩。从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。 ②离开隔离病室前，应摘除手套，洗手或手消毒。脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒。 五、  当患者有多种传播途径的疾病时，应兼顾多种隔离措施， 急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔离措施按相关文件要求执行。

医务人员发生职业暴露后的报告制度及处理制度一、医务人员发生职业暴露后及时上报科室主任、护士长、院感科。二、将职业暴露发生的具体情况登记于院感工作手册上。三、通过院感实时监测系统填写医务人员职业暴露报告卡上报。四、按照职业暴露应急处置方法流程进行应急处置。五、职业暴露应急处理方法（一）、锐器伤、皮肤粘膜污染处置：1、锐器伤：①在伤口旁端轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压。②用肥皂液和流动水冲洗伤口。③用75%酒精或5%碘伏进行伤口消毒。2.皮肤粘膜污染:①用肥皂液和流动水冲洗污染皮肤。②用生理盐水反复冲洗粘膜。（二）、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）（三）、报告程序职业暴露后（立即进行局部处理）→报告科主任、护士长→报告院感科（给予评估与指导进一步的处理）→填写“医务人员职业暴露登记表”→血清学追踪随访，定期复查有关项目，复印结果报院感科存档。（四）暴露后预防用药追踪检查1、进行血源性传播疾病的检查和随访。2、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝两对半检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。已知近期自身HBV抗体阳性者可不用药。暴露后次日、3个月、6个月查乙肝两对半。3、被梅毒阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，经过专家评估后可立即预防应用长效青霉素，最好在24小时内开始，暴露后次日、4周、12周、6个月查梅毒抗体。4、被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，经过专家评估后可立即预防用药，应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药或治疗，并进行医学观察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6个月查HIV抗体。

消毒灭菌管理制度一、消毒/灭菌工作符合《医疗机构消毒技术规范》、《WS310.1-2016医院消毒供应中心管理规范》、《WS310.2-2016医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《WS310.3-2016医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求。二、进入人体组织、无菌器官、脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤、破损粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌要求。三、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒要求。四、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。五、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。六、实行全院可重复使用医疗器械集中处置制度，一般病人使用后的医疗器械和物品，在去除明显污渍、血迹后直接套袋，放入器械回收箱；传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后做好标识放入器械回收箱，由消毒供应中心集中处置。所有医疗器械在检修前应先经清洁、消毒或灭菌处理。七、根据物品的材质和性能选用物理或化学方法进行消毒/灭菌。耐热耐湿的医疗器械应首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法。重复使用的吸引瓶及加温加湿罐等宜采用高水平消毒。八、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂或灭菌剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、毒副作用、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测，监测记录妥善保存。九、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。十、连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，湿化液应用灭菌水。十一、消毒供应中心应严格执行《WS310.1-2016医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》、《WS310.2-2016医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《WS310.3-2016医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》，制定相应的管理制度、操作规程及突发事件应急预案等，严格按照要求开展医疗器械、器具的回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、监测、发放等工作。建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。十二、工作人员应正确使用符合国家标准的消毒与防护用品

物品消毒管理规定一、严格执行《医疗机构消毒技术规范》。二、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。三、消毒、灭菌基本原则 （一）基本要求1、重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。2、被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，处置应符合规定。3、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。4、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。（二）消毒、灭菌方法的选择原则1、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：① 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。② 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法。③ 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。2、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：① 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。② 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。③ 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。④ 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。⑤ 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。3、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：① 耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌。② 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如过氧化氢低温等离子体灭菌等。③ 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。四、 清洗与清洁（一）清洗与清洁方法1、清洗  重复使用的诊疗器械、器具和物品应由消毒供应中心（CSSD）及时回收后，进行分类、清洗、干燥和检查保养。2、清洁  治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。（二）注意事项1、对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。2、用于清洁物体表面的布巾应每次使用后进行清洗消毒，干燥备用。五、 高度危险性物品的灭菌（一）、 耐热、耐湿手术器械  应首选压力蒸汽灭菌。（二）、 不耐热、不耐湿手术器械  应采用低温灭菌方法。（三）、 不耐热、耐湿手术器械  应首选低温灭菌方法。六、 中度危险性物品的消毒（一）消毒方法1、  中度危险性物品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。2、  通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如吸引器、引流瓶等的消毒方法如下：① 耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；② 不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；（二） 注意事项1、 待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。2、 管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。3、 使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。七、 低度危险性物品的消毒（一）诊疗用品的清洁与消毒诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。（二） 患者床单元的清洁与消毒1、医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。2、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。3、间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，或按医疗废物处置。八、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒（一）朊病毒1、消毒方法①感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。②可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增。a) 将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138 ℃，18min，或132 ℃，30min，或121℃ ，60min。b) 将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1 mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min ,并置于压力蒸汽灭菌121℃,30min；然后清洗，并按照一般程序灭菌。c) 将使用后的物品浸泡于1 mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内121℃灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器134℃灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭菌。③ 被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10 000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。④ 被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。⑤被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。⑥ 被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。⑦被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理：a)清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理。b)除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理。c)采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L～1000 mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。2、 注意事项①当确诊患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。②感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。③感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。④使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。⑤每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。（二）气性坏疽病原体1、消毒方法①伤口的消毒   采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。②诊疗器械的消毒   应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L～2000 mg/L浸泡消毒30min～45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10 000 mg/L浸泡消毒≥60min,然后按规定清洗，灭菌。③物体表面的消毒   手术室（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。④环境表面的消毒   手术室（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。⑤终末消毒  手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3气溶胶喷雾，湿度为20%～40%。⑥织物  患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。2、 注意事项①患者宜使用一次性诊疗器械、器具和物品。②医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T 311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T 313的要求。③接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。（三）突发不明原因传染病的病原体突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时， 应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。九、 地面和物体表面的清洁与消毒（一）清洁和消毒方法1、地面的清洁与消毒  地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒  室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。3、感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒  感染高风险的部门如手术室（室）、产房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、感性染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400 mg/L～700 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min。物体表面消毒方法同地面。（二） 注意事项地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理。 十、 清洁用品的消毒（一）  手工清洗与消毒1、擦拭布巾  清洗干净，在250 mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30 min，冲净消毒液，干燥备用。2、地巾  清洗干净，在500 mg/L有效氯消毒剂中浸泡30 min，冲净消毒液，干燥备用。（二）自动清洗与消毒使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用。（三） 注意事项布巾、地巾应分区使用十一、多重耐药菌感染患者使用物品的消毒多重耐药菌感染患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。卫生洁具等物品要专用，用后进行清洁和消毒后放在指定区域，不能放在清洁区。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。十二、含氯消毒剂的使用（一）适用范围适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。（二）消毒方法1、浸泡法  将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500 mg/L的消毒液浸泡＞10 min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2 000 mg/L～5 000 mg/L消毒液，浸泡＞30 min。2、擦拭法  大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭法消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。3、喷洒法  对一般污染的物品表面，用含有效氯400 mg/L~700 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10 min~30 min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2 000 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60 min。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。4、干粉消毒法  对分泌物、排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量达到10 000 mg/L，搅拌后作用＞2 h；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50 mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2 h后排放。十三、常用物品消毒方法体温表：500 mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净晾干备用。听诊器：每次用后75%酒精擦拭消毒。血压计袖带：每周清洗一次晾干备用，遇污染及时消毒，清洗晾干备用。病历夹：500 mg/L的含氯消毒液每周擦拭一次。擦拭布巾 ： 清洗干净，在250 mg/L有效氯消毒剂中浸泡30 min，冲净消毒液，干燥备用。地巾 ： 清洗干净，在500 mg/L有效氯消毒剂中浸泡30 min，冲净消毒液，干燥备用。地面：无明显污染时， 采用湿式清洁。有污染时，采用500 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min。物体表面：无明显污染时， 采用湿式清洁。有污染时，消毒采用500 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min。感染高风险的部门其地面和物体表面应每天清洁、消毒，采用500 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min。对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2 000 mg/L消毒液，浸泡＞30 min。使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。监测消毒液浓度合格，并按要求消毒物品后方可签字。

消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理制度为认真贯彻卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》，加强我院对消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具的管理，特制定消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理制度。一、医院感染管理委员会负责对全院消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具进行监督管理。二、材料科在医院购进消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具之前对相关证明进行审核，未经审核或经审核不符合要求产品一律不得参与招标，不得购买和使用。三、各科室使用的消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具由医院统一购置、统一管理，科室需要的特殊消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具，由科室向材料科提出申请。四、凡是标明一次性使用的医疗器械、器具一律不得重复使用。五、一次性使用的医疗器械、器具在使用后除特殊病原体感染确需消毒之外无需清洗、浸泡消毒，作为医疗废物统一处理。六、院感科、材料科、护理部、医务科、门诊部等科室不定期对一次性使用的医疗器械、器具的使用、处理等进行督查，做好监督管理。七、使用一次性医疗器械、器具的科室应加强管理，确保不重复使用。八、医院自配消毒药剂，应具有上级部门相关批文，严格按照相关规定准确配置，并按照要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。九、使用人员应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的作用浓度、配置方法、更换时间、有效期、影响消毒灭菌效果的因素等，使用前检查有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现问题及时报告院感科和采购部门。十、任何科室和个人不得私自买卖一次性使用的医疗器械、器具。

一次性无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入、试用。二、医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》等合格证的经营企业购进合格产品。三、医院采购一次性使用无菌医疗用品（三类）或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。四、每次购置，采购部门必须进行质量验收:1、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证。2、产品的内外包装应完好无损。3、包装标识应符合国家标准4、进口产品应有中文标识。五、采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度，专人负责登记账册，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。六、医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度、验收入库管理制度、一次性无菌医疗用品使用及用后销毁制度。七、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。八、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告。九、使用时如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应及时停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告院感科、材料科。十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门。十一、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用，严禁重复使用。十二、使用后的一次性医疗卫生用品须按《医疗废物管理条例》的规定暂存、转运和最终处置，禁止回流区场。十三、院感科、材料科、医务科、护理部、医技科室、门诊部等部门对分管科室及相关人员的一次性使用无菌医疗卫生用品的管理、使用和用后处理履行监督检查职责。

外科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用管理制度和使用流程为加强我院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，特制定本管理制度。一、Ⅰ类切口手术定义手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。常见的Ⅰ类切口手术见附表。二、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用的指征由于Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：（一）手术范围大、时间长、污染机会增加。（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。（三）异物植入手术。（四） 高龄、或免疫缺陷者等高危人群。三、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的选择Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为一代或二代头孢，如头孢唑啉、头孢拉定等。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。（四） 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。四、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的给药方法。术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。五、管理（一）预防性使用抗菌药物要在病程记录中记录使用的理由。（二）培训：医院每年至少2次对医务人员进行培训，培训内容包括：相关制度和流程培训，预防性抗菌药物临床使用情况通报，违反规定使用的情况，过度用药情况的总结分析及改进措施等。院感科和药剂科负责进行培训，科教科协助组织召集相关科室人员参加。（三）监控评价：院感科和药剂科负责每月对手术科室Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的使用情况进行督察和评价，考核结果每月上交，统一纳入医疗质量综合考评系统。六、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程

感染性医学标本收集处理、安全转运、销毁制度感染性医学标本的正确处理事关医务人员和患者的健康安全，也是社会高度关注的问题，各科室要高度重视，对其规范处置，实行科主任负责制，相关部门和科室指定专人管理，按照医院感染管理要求制定书面的管理制度及处理流程，以健全规范感染性医学标本处理工作，杜绝交叉感染。一、适用范围   所有可能携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医学标本。二、职责    各科室的感染性医学标本的交接处理，由科主任负责管理实施，院感小组负责监督检查。三、要求1.　标本的收集、转运：  ①标本采集应始终坚持标准预防原则；进行静脉采血时，应以专用的一次性安全真空采血器代替常规的针头和注射器。②标本必须放在密闭的容器内转运，否则不予接收。由专门人员负责对病房及标本采集科转运来的医学标本进行分类收集。核对病人及检查相关信息无误后，按不同专业组分类用密闭容器送达相关的检验组。2. 安全转运，运送过程中不得洒漏，容器破碎及感染性物质的溢出时应遵循以下的清除程序：①容器破碎及感染性物质的溢出时，工作人员在进行清除工作时应戴手套、口罩，穿防护服，必要时戴护目镜或防护面罩。②应当立即用布或纸巾覆盖受感染性物质污染或受感染性物质溢洒的破碎物品，并吸收溢出物。③在上面倒上消毒剂（通常可以使用5%漂白剂溶液），并使其作用适当时间。使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，朝向中心进行处理。④消毒作用达到有效时间后，将布、纸巾、破碎物品及其他污染物品清理掉；玻璃碎片及其他锐器应用镊子清理，使用簸箕或硬的厚纸板等适宜的工具来收集已经处理过的物品，并将它们置于锐器盒中，按要求处置。⑤对溢出区域再次清洁并消毒（如有必要，重复第2～4步）。⑥如果用簸箕清理破碎物，应当放在有效的消毒液内浸泡。用于清理的布、纸巾和抹布等应当放在盛放感染性医疗废物的容器内。⑦如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于盛放感染性医疗废物的容器内。⑧在成功消毒后，报告部门负责人。相关溢出区域的清除污染工作完后认真总结，吸取教训，以免类似事件的再次发生。3. 分析后的血液、病理等标本由专人按次序存放于标本储藏室内指定容器内，容器标示应醒目，便于医师和收集人员辨认。4. 科室内病原体的培养基、各种标本和菌种、毒种保存液、血液及血清等具有传染性和毒性的高危险废物，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后，再按照感染性废物收集处理。5.医疗废物收集包装要求无破损、无渗漏、无污染。详细记录科室、时间、种类、重量、灭菌效果、操作者签名等，双方交接，记录资料保存三年。由专人交给医院垃圾回收人员，按感染性废物集中处理。6.病理性废物不得放置于无人看管、开放性场所，不得随意丢弃、买卖、流失，不得个人保留、保存。要求冷藏保存的病理性废物等存放于专用冷藏设施中，由专人管理。废弃的人体组织器官应盛装于双层黄色包装袋中，无渗漏，无污染，标示明确。专人管理，严格交接及记录。7. 各实验室内感染性医学标本与生活垃圾应分类放置，感染性医学标本放置在专用黄色垃圾袋中；生活垃圾放置在黑色垃圾袋中。两者不可混放，标示明确。8.医疗废物袋装至3/4满时，应当有效封口，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 9.用过的手套、吸管、棉签、小棒、吸头、反应板、吸水纸、注射器等实验物品，均为感染性废物。 10. 用后的刀片、采血针、注射器针头等锐器物品应放于锐器盒中。11. 标本储藏室、容器、运送工具等每天由专人负责清洁、消毒，有污染时随时清洁消毒。12. 本制度未涉及的内容按照国家相关规定执行。

医疗废物管理制度一、贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示规定》、等法律法规、制度。二、科室按照规定认真履行相关职责，负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医疗废物管理条例》的行为发生。三、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。四、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。六、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向及经办人签名等，登记资料保存完整，至少保存3年。七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。八、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报院感科、总务科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。（一）医疗废物收集、包装和运送管理1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械。2、锐利器械（包括一次性注射器、输液血器的针头、废弃的刀片等）应直接放入利器收集盒内。3、注射器针管、输液（血）器和其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋。传染病人及疑似传染病人产生的医疗废物，用双层黄色医用塑料袋包装。4、医疗废物袋达3/4盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，在规定的时间内交给医院指派的医疗废物运送人员。5、医疗废物回收清运时由专人运送至医疗废物暂存地。6、医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，医疗废物桶和废物袋应有明确的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。7、医疗废物运送实行责任登记制度，临床科室、医疗废物运送人员、医疗废物暂存地的专职人员须在登记本上双签字。8、医疗废物运送时必须放在周转箱内。9、医疗废物转送人员不得运送破损和有泄漏的医疗废物，否则医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。（二）医疗废物暂存地标准1、应远离门诊、病房，同时设置危险废物警示标志。2、暂存地有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。3、在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物。4、医疗废物暂存时间不得超过2天。5、暂存地要设专人保管，并作好交接记录。6、暂存地设施和设备应每日消毒并保持清洁。（三）医疗废物转运制度医疗废物必须交给卫生行政部门与环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位办理医疗废物转运交接手续时，处置单位负责提供《医疗废物转运联单》，该表格一式两份，双方各执一份，每次交接时，有关人员应逐项填写，每月由处置单位将医疗废物的接收情况汇总，保留好记录备查。（四）医疗废物检查内容包括自查和督查。医院应定期和不定期对医疗废物管理情况进行检查。检查结果与各科室奖金挂钩，自查和督查的主要内容有:1、医疗废物管理的规章制度及落实情况。2、医疗废物分类收集、内部转运、暂存等工作状况。3、有关医疗废物管理的资料和记录。4、医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作。5、对医疗废物收集、暂存进行现场检查。（五）医疗废物管理人员的防护1、医疗废物管理人员上岗前应接受专业培训。2、工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。3、工作结束时应脱去手套认真洗手。4、按照上级行政部门的要求进行健康查体，必要时可进行预防接种。（六）医疗废物意外事件的应急措施1、在收集医疗废物时如包装袋破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。2、在运送医疗废物时如发生泄漏和遗撤，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁地面。如为液体废物应立即用有效的粉状消毒剂覆盖并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。3、医疗废物暂存地被盗后应立即报告医院主管部门和保卫部门，并视情节轻重由医院决定是否上报公安、环保和卫生行政部门。4、遇有特殊情况，暂存地容量不够时，可使用封闭良好的容器临时存贮，并由专人管理及时清理。5、医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制，认真履行职责，对发现违反《医疗废物管理条例》者有义务纠正或报告主管部门。

环境表面清洁与消毒联合管理制度一、爱卫会负责环境清洁质量进行监管，并对环境清洁服务机构的人员开展业务指导。对物业环境清洁服务部门进行监督，应符合以下要求：1、建立完善的环境清洁质量管理体系。2、爱卫会针对本院的诊疗服务特点和环境污染的风险等级，建立健全质量管理文件、程序性文件和作业指导书。3、爱卫会对所有环境清洁服务人员开展上岗培训和定期培训。4、爱卫会依据WS/T 512-2016附录A，对环境卫生质量进行考核。5、培训涉及到的医院感染预防基本知识与基本技能，由院感科协助培训。6、临床科室院感管理小组负责对环境清洁服务人员开展针对科室特点的清洁消毒培训。二、各科室医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。三、科室开展内部建筑修缮与装饰时，应建立有科室医院感染控制人员参与的综合小组，对施工相关区域环境污染风险进行评估，提出有效、可行的干预措施，指导施工单位做好施工区域的隔断防护，并监督措施落实的全过程。四、院感科定期对清洁与消毒质量进行监督，并将结果及时报告至院方，并将结果及时反馈给相关部门与人员，促进清洁与消毒质量的持续改进。审核方法WS/T 512-2016附录A。五、清洁与消毒原则根据环境表面清洁与消毒管理制度执行。

医院感染不良事件上报及管理制度一、医院感染不良事件是指不符合常规医院感染预防和治疗，预期结果之外的不正常事件，包括医院感染防控操作失误或缺失、严重医院感染并发症、院感聚集或暴发事件、无菌操作不严、消毒隔离措施不当、消毒灭菌失败、层流净化系统运行不良、不合格的无菌、一次性产品发放临床使用、职业暴露、医疗废物泄漏、院感监测指标不符合要求等情况。二、 各科室应有防范处理医院感染暴发、职业暴露的预案预防发生，工作中严格执行操作规程，避免不良事件的发生，认真评估发生不良事件的危险因素，要及时落实防控措施。三、发生医院感染不良事件后立即通知科主任和护士长，上报院感科共同商讨对策，及时采取措施，危重患者应备好抢救用品，将危害降到最小。四、科主任、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的突发事件2小时内上报院感科，其他不良事件24小时内上报院感科，院感科及时调查，做好监测，根据结果给予处理意见，尽量降低对病人的损害。五、发生医院感染不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。六、医院感染不良事件发生后，科主任、护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况组织科室人员进行讨论，分析原因，制定防范措施，提高认识、吸取教训、改进工作。七、执行非惩罚性医院感染不良事件报告制度，各科汇总后每月报告，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝院内感染的事例，聚集事件每例奖励绩效质控分2分。如不按规定按时报告、有意隐瞒已发生的医院感染不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。八、各科室和院感科如实登记各类医院感染不良事件。九、院感科在院感委员会上对不良事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、主观态度等方面综合分析，共享经验教训，不断提高医院感染工作质量。

环境表面清洁与消毒管理制度一、应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。二、根据风险等级和清洁等级要求制定标准化操作规程，包括清洁与消毒的工作流程、作业时间和频率、使用的清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、作用时间以及更换频率等。三、根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。四、有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂，消毒剂的选择参考WS/T367执行。消毒产品的使用按照其使用说明书执行。五、无明显污染时可采用消毒抹布进行清洁与消毒。六、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。七、实施清洁与消毒时应做好个人防护，不同区域环境清洁人员个人防护应符合相应的规定。工作结束时应做好手卫生与人员卫生处理，手卫生应执行WS/T313的要求。八、对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箱等）实行一用一更换。九、清洁工具应分区使用，实行颜色标记。十、宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。十一、对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。十二、在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。十三、环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。十四、不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。十五、将所有部门与科室按风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域和高度风险区域。

注1：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。注2：凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。注3：在明确病原体污染时，可参考WS/T367提供的方法进行消毒。1、应遵守清洁与消毒原则。2、被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。3、常用环境表面消毒方法符合要求。4、在实施清洁与消毒时，应设有醒目的警示标志。十七、强化清洁与消毒1、下列情况应强化清洁与消毒：发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)等耐药菌。2、强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施，具体参照WS/T311执行。3、强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂，消毒剂的选择和消毒方法见附录C。4、对感染朊病毒、气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境的清洁与消毒措施应参照WS/T367执行。5、开展环境清洁与消毒质量评估工作，并关注引发感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。十八、清洁工具复用处理要求1、清洁工具复用处理的房间具备相应的处理设施和储存条件，并保持环境干燥、通风换气。2、清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。3、清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存，其复用处理方式包括手工清洗和机械清洗。1）清洁工具的手工清洗与消毒应执行WS/T367的要求。2）有条件时宜采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处理流程。热力消毒要求A0值达到600及以上，相当于80℃持续时间10min，90℃持续时间lmin,或93℃持续时间30s。4、当需要对清洁工具复用处理质量进行考核时，参照GB15982执行。

消毒产品索证验收检查制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、院感科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒剂与消毒器械的索证、购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。三、医用材料科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。四、 医用材料科、设备科负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、产品名称、数量、价格、规格、单价、产品批号、生效期、供需双方经办人姓名等，并查验证明材料：国产消毒产品生产企业卫生许可证（复印件）、国家卫计委（原卫生部）颁发的消毒产品卫生许可批件（复印件）或卫生安全评价报告（评价资料包括标签、说明书、检验报告结论等），进口消毒产品在华责任单位的资质证明材料（复印件）、国家卫计委（原卫生部）颁发的消毒产品卫生许可批件（复印件）或卫生安全评价报告（评价资料包括标签、说明书、检验报告结论、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单）。材料齐全交由院感科审核盖章。五、医用材料科严格保管，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

手术植入物及外来器械管理制度一、所有外来器械及植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定,根据临床需要实行集中招标制。二、临床科室需要使用医用材料（特别是植入材料）时，必须向分管领导提出申请，审批同意后由材料科联系购入。三、经销企业将本产品生产企业的生产许可证、注册证、营业证，经销企业的经营许可证、营业证，产品合格证，消毒产品外加卫生许可证、卫生安全评价报告等各类证件连同材料一起送交材料库，由材料库及院感科审核合格后方可使用。四 、术前管理1．各使用科室确定手术时间后应即刻通知耗材科，耗材科及时通知器械供应商将器械及植入物送耗材科验收，合格后于术前一日8:00前送至供应室。2． 消毒供应中心按照《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2-2016》处理，进行彻底清洗、包装及灭菌，对每锅次进行生物监测，合格后方可发放,并对外来手术器械的来源、处理使用等关键点进行记录，保存备查，实现可追溯性。急诊手术植入物器械必须在生物监测中加入5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果及时通知使用部门。五、术中管理1．器械护士、巡回护士及手术室医生根据申请单及器械明细表进行核对，尤其注意检查器械和一些小的零件的完整性及其功能。使用完毕后清点内植入物、器械的数目、并将使用的内植入物名称、数量、规格、生产厂家及代理公司名称、产品条形码合格证等贴在病历植入物相关页上。2．植入物使用登记应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商以上资料，一式两份，一份留病历，粘贴在《手术护理记录单》或其他指定位置，另一份保存于药械科。3．人员的管理，护理人员相对固定，并要求有很强的无菌观念、高度的慎独精神、定期学习新业务以及提高手术速度和成功率。器械公司人员不得刷手上台，不得参与各项无菌技术操作，外科手术器械人员需经过培训并考核后方可进入手术室。4．可吸收植入物，每包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用，例如：可吸收吻合器，可吸收闭合夹。5. 手术室严禁使用在本院外灭菌的手术器械。六、术后管理1．从患者体内取出的植入物必须统一回收处理，按感染性废物一并进行焚烧处理，如有特殊情况家属索要内植物者，家属必须按规定填写登记并签字。2．器械使用后必须经供应室清洗消毒后方可取走。

门急诊医疗保健相关感染病例监测及报告制度一、门急诊科室必须开展医疗保健相关感染监测，成立门急诊的医院感染管理小组，负责本科室的医疗保健相关感染病例监测、报告与控制工作。根据《医院感染监测规范》要求的全部内容，及时上报医疗保健相关感染病例、及时汇总分析各项监测资料，做好各项记录。二、临床医生应掌握医疗保健相关感染诊断标准，发现感染病例时，主诊医师应及时向门急诊医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内上报院感科，同时做好登记，确诊为传染病的感染病例，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。三、门急诊监控小组应在院感科的指导下，发现感染病例，及时组织经治医师、护士查找感染原因，并采取有效控制措施。四、各科室门急诊医师应承担本科室医疗保健相关感染病例诊断、预防与控制的指导工作，做好相关登记。五、工作人员工作期间出现感染症状，应遵照门急诊医疗保健相关感染病例报告流程及时报告六、院感科专职医生对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计，定期发布信息。七、严格执行《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。八、各科室严格执行预检分诊制度，医生接诊期间详细询问接触史及流行病学史。九、出现医疗保健相关感染暴发或者特殊病原体感染时，院感科应及时报告主管院长和医务处，并通报相关部门。十、医院发现以下情形时：门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时，应参照WS/T524《医院感染暴发控制指南》的要求及时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查，并及时向所在地卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。采取针对性的控制措施。十一、医疗保健相关感染病例报告情况纳入科室目标考核。十二、、加强门急诊医院感染管理小组人员的相关知识培训，提高医疗保健相关感染监测与控制水平。

消毒管理制度根据卫生部GB15982-2012《医院消毒卫生标准》，结合我院实际，为防范院内感染发生，特制订我院消毒管理制度：一、消毒产品使用管理1. 使用的消毒产品应符合国家有关法规、标准和规范等管理规定，并按照批准或规定的范围和方法使用。2．含氯消毒液、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；过氧乙酸等二元、多元包装的消毒液活化后应立即使用。采用化学消毒、灭菌的医疗器材，使用前应用无菌水（高水平消毒的内镜可使用经过滤的生活饮用水）充分冲洗以去除残留。禁止使用过期、失效的消毒剂。3．灭菌器如需进行灭菌效果验证，应由省级以上卫生行政部门认定的消毒鉴定实验室进行检测。使用消毒器械灭菌的消毒员应经培训合格后方可上岗。二、重复使用医疗器材的清洗清洗程序应按WS 310.2 执行。有特殊要求的传染病病原体污染的医疗器材应先消毒再清洗。三、消毒灭菌方法的选择原则1．高度危险性医疗器材使用前应灭菌。中度危险性医疗器材使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。低度危险性器材使用前可选择中、低水平消毒或保持清洁。2．耐湿、耐热的医疗器材应首选压力蒸汽灭菌；带管腔和/或带阀门的器材应采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序或外来器械供应商提供的灭菌方法。3．玻璃器材、油剂和干粉类物品等应首选干热灭菌；其他方法应符合《消毒技术规范》规定。4．不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法。5．重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶、加温加湿罐等宜采用高水平消毒。四、环境、物体表面消毒1．环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。2．对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。3．被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量（＜10mL）的溅污，可先清洁再消毒；对于大量（＞10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。4．人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）、耐药菌及多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。5．拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。尽量使用脱卸式拖头。五、通风换气和空气消毒1．应采用自然通风和/或机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数；采用机械通风时，建立合理的气流组织。2．呼吸道发热门诊及其隔离留观病室（区）应安装空气消毒装置。未采用空气洁净技术的手术室、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）等场所宜安装空气消毒装置。3．空气消毒方法应遵循《消毒技术规范》规定。不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。六、消毒供应中心（室）的管理 消毒供应中心（室）的建筑布局以及清洗、消毒灭菌和效果监测应执行WS 310 要求。七、污水污物处理1．医院污水处理设施的设计、建设和管理应符合GB 18466 和《医院污水处理技术指南》要求。2．医疗废物的管理应符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求。八、疫点（区）消毒应符合GB19193-2003 疫源地消毒总则 要求。

消毒剂使用管理制度为了临床医务人员正确选择使用各种消毒剂以消灭病原菌，防止其播散、蔓延，从而达到消毒、灭菌的目的。根据《医疗机构消毒技术规范》（2012版）有关规定，结合我院实际特制定临床应用消毒剂管理制度。消毒灭菌基本概念灭菌水平杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平。达到灭菌水平常用的方法包括热力灭菌、辐射灭菌等物理灭菌方法，以及采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行灭菌的方法。高水平消毒杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。中水平消毒 杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。低水平消毒能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。现有消毒剂品种含氯消毒剂、醇类消毒剂、碘类消毒剂、氯己定、季铵盐类、醛类、过氧化物类一、 含氯消毒剂1、 适用范围适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。2 、使用方法2.1 消毒液配制根据新产品有效氯含量，按稀释定律，用清水稀释成所需浓度。具体计算方法及配制按使用说明进行。2.2 消毒方法2.2.1 将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。2.2.2   擦拭法 大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。2.2.3 喷洒法 对一般污染的物品表面，用含有效氯400 mg/L～700 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10min～30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60min。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。2.2.4干粉消毒法 对分泌物、排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量达到10000mg/L，搅拌后作用＞2h；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2h后排放。3、 注意事项3 .1粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。使用液应现配现用，使用时限≤24h。3.2 配制漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩、手套。3.3 未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。3.4 对织物有腐蚀和漂白作用，不应用于有色织物的消毒。二、醇类消毒剂（含乙醇、异丙醇、正丙醇、或两种成分的复方制剂）1、适用范围 适用于手、皮肤、物体表面及诊疗器具的消毒。2、使用方法2.1 手消毒 使用符合国家有关规定的含醇类手消毒剂，手消毒方法遵循医务人员手卫生规范的要求。2.2 皮肤消毒 使用70%～80%（体积比）乙醇溶液擦拭皮肤2遍，作用3min。2.3 物体表面的消毒 使用70%～80%（体积比）乙醇溶液擦拭物体表面2遍，作用3min。2.4 诊疗器具的消毒 将待消毒的物品浸没于装有70%～80%（体积比）的乙醇溶液中消毒≥30min，加盖；或进行表面擦拭消毒。3、注意事项3.1醇类易燃，不应有明火。3.2不应用于被血、脓、粪便等有机物严重污染表面的消毒。3.3用后应盖紧，密闭，置于阴凉处保存。3.4醇类过敏者慎用。三、含碘类消毒剂（一）碘伏1 、适用范围 适用于手、皮肤、黏膜及伤口的消毒。2 、使用方法2.1消毒液配制 冲洗黏膜时，根据有效碘含量用灭菌蒸馏水或纯化水，按照稀释定律，将碘伏稀释成所需浓度。具体计算方法及配制步骤按使用说明进行。2.2 消毒方法2.2.1 擦拭法 皮肤、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min。手术部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2～3遍，作用至少2min。注射部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。口腔黏膜及创面消毒，用含有效碘1000mg/L～2000mg/L 的碘伏擦拭，作用3 min～5min。2.2.2 冲洗法 对阴道黏膜创面的消毒，用含有效碘500mg/L的碘伏冲洗，作用到使用产品的规定时间。3 、注意事项3.1 应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。3.2 含乙醇的碘制剂消毒液不应用于黏膜和伤口的消毒。3.3 碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。3.4 碘过敏者慎用。（二）碘酊1、适用范围适用于注射及手术部位皮肤的消毒。2、 使用方法使用碘酊原液直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间1min～3min，待稍干后再用70%～80%（体积比）乙醇脱碘。3 、注意事项3.1 不宜用于破损皮肤、眼及口腔粘膜的消毒。3.2 不应用于碘酊过敏者；过敏体质者慎用。3.3 应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。 四、氯己定1、适用范围适用于手、皮肤、黏膜的消毒。2、 使用方法2.1 消毒液的配制根据有效含量用灭菌蒸馏水或纯化水将消毒液稀释成所需浓度。一般原液使用。2.2 消毒方法2.2.1 擦拭法 手术部位及注射部位皮肤和伤口创面消毒，用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%，体积比）溶液局部擦拭2～3遍，作用时间遵循产品的使用说明；外科手消毒用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%，体积比）溶液，使用方法及作用时间应遵循产品使用说明。2.2.2 冲洗法 对口腔、阴道或伤口创面的消毒，用有效含量≥2g/L氯己定水溶液冲洗，作用时间遵循产品的使用说明。3 、注意事项不应与肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂混合使用或前后使用。五、季铵盐类（新洁尔灭）1 、适用范围适用于环境、物体表面、皮肤与黏膜的消毒。2、使用方法2.1 环境、物体表面消毒一般用1000mg/L～2000mg/L消毒液，浸泡或擦拭消毒，作用时间15min～30min。2.2 皮肤消毒 复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3min～5min。2.3 黏膜消毒 采用1000mg/L～2000mg/L季铵盐消毒液，作用到产品使用说明的规定时间。3 、注意事项不宜与阴离子表面活性剂如肥皂、洗衣粉等合用。六、过氧化物类（一）过氧乙酸1、适用范围   适用于耐腐蚀物品、环境、室内空气等的消毒。专用机械消毒设备适用于内镜的灭菌。2、使用方法2.1   消毒液配制对二元包装的过氧乙酸，使用前按产品使用说明书要求将A液、B液混合并放置所需时间。根据有效成分含量按容量稀释公式c1×V1= c2×V2，c1和V1为过氧乙酸原液的浓度和毫升数，c2和V2为配制过氧乙酸使用液的浓度和体积，用蒸馏水将过氧乙酸稀释成所需浓度。计算方法及配制步骤为：计算所需过氧乙酸原液的体积（V1）：V1=（c2×V2）/ c1；计算所需蒸馏水的体积（V3）：V3=V2—V1；取过氧乙酸原液V1（ml），加入蒸馏水V3（ml），混匀。2.2 消毒方法2.2.1 浸泡法 将待消毒的物品浸没于装有过氧乙酸的容器中，加盖。对一般物体表面，用0.1%～0.2%(1 000mg/L～2000mg/L)过氧乙酸溶液浸泡30min；对耐腐蚀医疗器械的高水平消毒，采用０.5% (5 000mg/L)过氧乙酸冲洗作用10min,用无菌方法取出后采用无菌水冲洗干净，无菌巾擦干后使用。2.2.2 擦拭法 大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒使用的浓度和作用时间同浸泡法。 2.2.3 喷洒法 用于环境消毒时，用0.2%～0.4% (2 000mg/L～4 000mg/L) 过氧乙酸溶液喷洒，作用30 min～60min。 2.2.4 喷雾法 采用电动超低容量喷雾器，使用5000mg/L过氧乙酸溶液，按照20ml/m3～30 ml/m3的用量进行喷雾消毒，作用60min。3、 注意事项3.1 过氧乙酸不稳定，应贮存于通风阴凉处，远离可燃物质。用前应测定有效含量，原液浓度低于 12% 时不应使用。3.2   稀释液应现用现配，使用时限≤24h。3.3   过氧乙酸对多种金属和织物有很强的腐蚀和漂白作用，金属制品与织物经浸泡消毒后，及时用符合要求的水冲洗干净。3.4   接触过氧乙酸时，应应采取防护措施；不慎溅入眼中或皮肤上，应立即用大量清水冲洗。3.5   空气熏蒸消毒时，室内不应有人。（二）过氧化氢1 、适用范围适用于外科伤口、皮肤黏膜冲洗消毒，室内空气的消毒。2、 消毒方法2.1 伤口、皮肤黏膜消毒, 采用3%（30g/L）过氧化氢冲洗、擦拭，作用3～5min。2.2 室内空气消毒，使用气溶胶喷雾器，采用3%（30g/L）过氧化氢溶液按照20 ml/ m3～30 ml/ m3的用量喷雾消毒，作用60min。3、 注意事项3.1 过氧化氢应避光、避热，室温下储存。3.2 过氧化氢对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。3.3 喷雾时应采取防护措施；谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上及时用清水冲洗。

无菌技术操作制度一、无菌操作环境清洁、宽敞、定期消毒，操作前半小时停止清扫，应尽量减少人员流动，以降低室内空气中的尘埃，无菌操作台清洁、干燥、平坦，物品布局合理。    二、各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及灭菌日期，按失效期先后顺序摆放取用，必须在有效期内使用，有效期为：纺织品包装7天，一次性纸袋1个月，一次性皱纹纸、纸塑袋、医用无纺布、硬质容器6个月，可疑污染、污染或过期应重新灭菌。三、无菌操作前，应洗手、穿戴好衣帽、口罩，必要时穿隔离衣、戴无菌手套，备齐用物。操作时，手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。    四、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器口、边缘及内面；取无菌物品用无菌持物钳，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内，一套无菌物品供一位患者使用。    五、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特殊性感染的程序操作。接触朊病毒、气性坏疽、突发原因不明的传染病等应严格隔离，处置后进行终末消毒，对污染敷料放防渗漏的双层黄色塑料袋内并做好标记，送医疗废物暂存处。

消毒卫生标准                                            根据卫生部GB15982-2012《医院消毒卫生标准》，结合我院实际，为防范院内感染发生，特制定我院消毒卫生标准：一、各类环境空气、物体表面1． 菌落总数应符合表1 要求。Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，如制剂室。Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）；产房；重症监护病区等。Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。IV类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。表1              各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准

2． 怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。二、医务人员手1．卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。2. 外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤ 5cfu/cm2。三、医疗器材1． 高度危险性医疗器材应无菌。2． 中度危险性医疗器材的菌落总数应≤20cfu/件（cfu/g 或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。3． 低度危险性医疗器材的菌落总数应≤200cfu/件（cfu/g 或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。四、治疗用水血液透析相关治疗用水应符合YY 0572 要求；其他治疗用水应符合相应卫生标准。五、防护用品医用防护口罩、外科口罩和一次性防护服等防护用品应符合GB 19083、YY 0469和GB 19082要求。六、消毒剂1． 灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合《中华人民共和国药典》的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水应符合GB 5749 要求。2． 使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。3． 灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/mL；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标准要求；其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物。七、消毒器械1． 使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。紫外线灯应符合GB 19258 要求，使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应≥70μw/cm2。2．工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应符合相关规定。产生臭氧的消毒器械的工作环境的臭氧浓度应＜0.16mg/m3。八、污水处理污水排放应符合GB 18466 要求。九、疫点（区）消毒消毒效果应符合GB 19193-2003 疫源地消毒总则要求。

空气净化管理制度根据卫生部发布WS/T368—2012 医院空气净化管理规范要求，为了规范我院空气净化消毒，根据我院实际情况，特制订空气净化管理制度： 一、空气净化卫生要求1．洁净场所(如制剂室)，新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监测时，空气中的细菌菌落总数应符合GB 50333的要求。2. 非洁净手术部(室)、产房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)。3．儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。二、空气净化方法及注意事项1．通风应根据季节、室外风力和气温，适时进行自然通风，或通过安装通风设备，利用风机、排风扇等运转产生的动力，使空气流动。2．集中空调通风系统集中空调通风系统应加强卫生管理.并符合国家有关规定。卫生要求及检测方法应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》的规定。清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定。3．空气洁净技术空气洁净设备维护与保养要求：空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。4．紫外线消毒紫外线消毒适用于无人状态下室内空气的消毒。消毒方法：紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。安装时紫外线灯(30w紫外线灯，在1.0m处的强度>70μW/cm2)应≥1.5W/m3，照射时间≥30min。注意事项：应保持紫外线灯表面清洁，每周用75％～80％(体积比)乙醇棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60％时，应适当延长照射时间。室内有人时不应使用紫外线灯照射消毒。5．循环风紫外线空气消毒器循环风紫外线空气消毒器适用于有人状态下的室内空气消毒。消毒原理：消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器窄气中的微生物，并有效地滤除空气中的尘埃粒子。使用方法：应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。注意事项：消毒时应关闭门窗。进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。用湿布清洁机器时，须先切断电源。消毒器的检修与维护应遵循产品的使用说明。消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件。6．静电吸附式空气消毒器静电吸附式空气消毒器适用于有人状态下室内空气的净化。消毒原理：采用静电吸附和过滤材料，消除空气中的尘埃和微生物。使用方法：应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。注意事项：消毒时应关闭门窗。进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。消毒器的循环风量(m3/h)应大干房间体积的8倍以上。消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件。检修与维护遵循产品的使用说明。三、不同部门空气净化方法1．手术室可选用下列方法净化空气：安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统；空气洁净技术； 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器；紫外线灯照射消毒；能使消毒后空气中的细菌总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。2．  产房、重症监护室等，可选用下列方法净化空气：通风；安装空气净化消毒装置的集中空凋通风系统；空气洁净技术；循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器；紫外线灯照射消毒；能使消毒后空气中的细菌总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。3．儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等可选用下列方法净化空气：通风； 集中空调通风系统； 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器； 紫外线灯照射消毒；化学消毒；能使消毒后空气中的细菌总数≤4CFU/(5min·直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。四、不同情况下空气净化方法1．有人情况下可选用下列方法：普通病房首选自然通风；自然通风不良，宜采取机械通风； 集中空调通风系统； 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器；空气洁净技术；获得卫生部消毒产品卫生许可批件、对人体健康无损害的其他空气消毒产品。2．无人情况下可采用以下方法：可选用有人情况下的空气净化方法；紫外线灯照射消毒；化学消毒；其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件、适宜于超低容量喷雾消毒的消毒剂进行喷雾消毒，其使用方法、注意事项等遵循产品的使用说明。3．呼吸道传染病患者所处场所可选用以下方法：受客观条件限制的医院可采用通风，包括自然通风和机械通风，宜采用机械排风；负压隔离病房；安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统；使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气净化设备，其操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。4．普通患者出院或死亡后病室可选用以下方法：通风；紫外线灯照射消毒；使用获得卫生部消毒产品卫生许叮批件的空气净化设备，其操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。5. 呼吸道传染病患者出院或死亡后病室可选用以下方法：紫外线灯照射消毒；化学消毒；使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气净化设备，操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。五、空气净化效果的监测监测管理：院感科应对感染高风险部门如手术部(室)、产房、重症监护室、母婴同室、血液透析中心(室)的空气净化与消毒质量进行监测。监测频度：院感科应对感染高风险部门每季度进行监测；洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合GB 50333的要求。未采用洁净技术净化空气的部门，其监测方法及结果的判定应符合GB 15982的要求。

住院病人合并传染病的隔离与控制措施为防止院内交叉感染，各科室要严格传染病病人的管理，按病种安置病人或者单间隔离，必要时转诊送往上级卫生行政主管部门指定的定点收治医院或有收治条件的医院。现根据《传染病防治法》等法律法规的要求，根据不同的传播途径制定不同的隔离与预防控制措施。一、接触传播的隔离与预防控制措施接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。1 、患者的隔离 （1） 应限制患者的活动范围。 （2） 应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。（3）使用蓝色的接触传播隔离标志。2 、医务人员的防护 （1） 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。 （2） 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。 二、空气传播的隔离与预防控制措施接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。1 、患者的隔离 （1）无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。 （2）当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。 （3）应严格空气消毒。 （4）使用黄色的空气传播隔离标志。2、 医务人员的防护 （1） 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。（2） 进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（3） 严格按防护用品使用要求正确使用。三、飞沫传播的隔离与预防控制措施 接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。1、 患者的隔离（1）应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。（2） 患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。（3） 患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。（4）加强通风，或进行空气的消毒。（5）使用粉色的飞沫传播隔离标志。2 、 医务人员的防护（1）应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。（2）与患者近距离（1米以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。严格按防护用品使用具体要求正确使用。

感染性手术院感防控管理制度                                              一、填写通知单：已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。二、手术安排：感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。 三、患者转送1．患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。2．患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。四.隔离措施：医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。(一)术前1．洁净手术间应运行净化系统30min，特殊空气传播病原体感染启用负压手术间运行2小时； 2．将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。3．若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。4．患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。5．若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如N95口罩)；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。6．手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。(二)术中 应始终保持手术间房门关闭，术中净化系统持续运行。(三)术后    1．手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。2．可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部消毒供应中心相关规范要求。3.医疗废物双层密封包装由污物通道转运。4．普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品，负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》。(四)环境清洁1．空气：净化系统运行至术后达到自净时间，负压手术间术后全部更换各级过滤网。2．物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30 min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。3．地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按常规清洁消毒程序处理。

接台手术院感防控管理制度                                     一、物品1．标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。2．废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊运送到污物间； 每日清洁消毒容器。3．医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和污梯运送至CSSD进行集中处理。 4．手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。5．仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。6．常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，必须消毒。二、地面 当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。三、人员1．手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。2．接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。3．口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。四、空气洁净手术室：清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15 min后再进行。清洁工作完成后，Ⅰ级手术间运行10min、Ⅲ级手术间运行20min达到自净要求后，方可进行下一台手术。五、清洁用具1．不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗、消毒、晾干。2．抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同医疗表面。3．每个拖布清洁面积不宜超过20 m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。4．清洁与感染手术室用洁具应分室、分池(抹布与拖布分高低水池)清洗。

经空气传播疾病医院感染预防与控制的制度                                     一、管理要求（一）遵循早发现、早报告、早隔离、早治疗的原则，按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的要求，落实门诊、急诊就诊患者预检分诊和首诊负责制。（二）应执行疑似和确诊呼吸道传染病患者的安置和转运的管理要求，呼吸道传染病及新发或不明原因传染病流行期间，应落实特定的预检分诊制度。（三）应遵循WS/T311的要求，做好疑似或确诊呼吸道传染病患者的隔离工作；应遵循WS/T367的要求，做好接诊和收治疑似或确诊呼吸道传染病区域的消毒工作。（四）工作人员应掌握经空气传播疾病医院感染的防控知识，遵循标准预防，遇有经空气传播疾病疑似或确诊患者时，应遵守经空气传播疾病医院感染预防与控制的规章制度与流程，做好个人防护。（五）科室为工作人员提供符合要求的防护用品。二、患者识别要求（一）应落实经空气传播疾病预检分诊制度与流程。（二）预检分诊应重点询问患者有无发热、呼吸道感染症状、流行病学史等情况，必要时应对疑似患者测量体温。对疑似经空气传播疾病患者发放医用外科口罩，并指导患者正确佩戴，指导患者适时正确实施手卫生。（三）工作人员应正确引导疑似经空气传播疾病患者到指定的感染疾病科门诊就诊。三、患者转运要求（一）患者转运包括从就诊地到临时安置地，从临时安置地到集中安置地。严格按流程转运。（二）疑似或确诊呼吸道传染病患者和不明原因肺炎的患者应及时转运至有条件收治的定点医疗机构救治。（三）转运时，工作人员应做好经空气传播疾病的个人防护，转运中避免进行产生气溶胶的操作。（四）疑似或确诊经空气传播疾病患者在转运途中，病情容许时应戴医用外科口罩。（五）转运过程中若使用转运车辆，应通风良好，有条件时可采用负压转运车。转运完成后，应及时对转运车辆进行终末消毒，终末消毒应遵循WS/T367的要求。（六）患者确定转运时，应告知接诊医疗机构或相关部门的工作人员。四、患者安置要求（一）临时安置地应确保相对独立，通风良好或安装了带有空气净化消毒装置的集中空调通风系统，有手卫生设施，并符合WS/T313的要求。（二）疑似或确诊经空气传播疾病患者宜安置在负压病区（房）中。应制定探视制度，并限制探视人数和时间。（三）疑似患者应单人间安置，确诊的同种病原体感染的患者可安置于同一病室，床间距不小于1.2m。（四）患者在病情容许时宜戴医用外科口罩，其活动宜限制在隔离病室内。（五）无条件收治呼吸道传染病患者的科室，对暂不能转出的患者，应安置在通风良好的临时留观病室或空气隔离病室。（六）经空气传播疾病患者的诊疗应遵循医院相关规定。五、培训与健康教育（一）定期开展经空气传播疾病医院感染预防与控制知识的培训，内容可包括常见经空气传播疾病的种类、传播方式与隔离预防措施，防护用品的正确选择及佩戴，呼吸道卫生、手卫生、通风等。（二）在经空气传播疾病防控的重点区域、部门和高风险人群中开展经空气传播疾病防控知识培训，对就诊患者和工作人员进行经空气传播疾病防控的健康教育。（三）在发生经空气传播疾病及新发或不明原因传染病流行时，采取多种形式针对该传染病防控进行宣传和教育。六、清洁、消毒与灭菌（一）空气净化与消毒应遵循WS/T368的相关要求。（二）物体表面清洁与消毒应遵循WS/T367的相关要求。（三）经空气传播疾病及不明原因的呼吸道传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒或灭菌应遵循WS310.1、WS310.2、WS310.3及相关标准的要求。（四）患者转出、出院或死亡后，应按照WS/T367的要求进行终末消毒。（五）清洗、消毒产品应合法、有效。（六）患者死亡后，应使用防渗漏的尸体袋双层装放，必要时应消毒尸袋表面，并尽快火化。（七）医疗废物处理应遵循医疗废物管理的有关规定。七、医疗机构工作人员经空气传播疾病预防与控制要求（一）诊治疑似或确诊经空气传播疾病患者时，应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取空气隔离的防护措施。（二）工作人员防护用品选用应按照分级防护的原则，具体要求详见附录A中表A.1。进人确诊或疑似空气传播疾病患者房间时，应佩戴医用防护口罩或呼吸器；根据暴露级别选戴帽子、手套、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。（三）工作人员个人防护用品使用的具体要求和穿脱个人防护用品的流程与操作应遵循WS/T311的要求，确保医用防护口罩在安全区域最后脱卸。使用后的一次性个人防护用品应遵循《医疗废物管理条例》的要求处置;可重复使用的个人防护用品应清洗、消毒或灭菌后再用。（四）应根据疫情防控需要，开展工作人员的症状监测，必要时应为高风险人群接种经空气传播疾病疫苗。（五）工作人员发生经空气传播疾病职业暴露时，应采用相应的免疫接种和（或）预防用药等措施。（六）标本的采集与处理应遵循WS/T442的相关要求。八、医务人员的分级防护医务人员的分级防护要求

病区医院感染预防与控制制度                                        一、标准预防措施（一）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置人导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。（四）使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。（五）接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。（六）应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。（七）有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。二、手卫生（一）应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。（二）清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。（三）应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。三、清洁与消毒（一）应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。（二）应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。（三）诊疗用品的清洁与消毒1、重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循WS310.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。2、湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。3、治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。（四）患者生活卫生用品的清洁与消毒1、生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。2、条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。3、对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。（五）床单元的清洁与消毒1、应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。2、床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。3、被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。4、甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照GB19193相关要求处理。5、消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。（六）物体表面、地面的清洁与消毒1、物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。2、擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（七）应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。四、隔离（一）隔离措施应遵循WS/T311的要求。（二）应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。（三）隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。（四）隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。（五）接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。五、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。六、抗菌药物的使用管理（一）应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。（二）应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。（三）应对抗菌药物临床应用实行分级管理。（四）使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。（五）手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min〜2h(剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。七、消毒物品与无菌物品的管理（一）应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。（二）抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。（三）无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。（四）碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。（五）盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。八、 —次性医疗器械的管理（一）一次性医疗器械应一次性使用。（二）—次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。（三）使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。（四）使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。（五）用后的一次性医疗器械的处理，应按医疗废物要求管理。九、医疗废物及污水的管理（一）应做好医疗废物的分类。（二）医疗废物的管理应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。（三）少量的药物性废物可放人感染性废物袋内，但应在标签上注明。（四）医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。（五）隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。（六）不应取出放人包装物或者容器内的医疗废物。（七）应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照本院的规定及时采取紧急处理措施。（八）患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统。 （九）应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。十、职业防护（一）医务人员1、应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。2、存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗。3、发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告。4、发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。5、对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施。6、职业暴露后应追踪检测相关指标。7、具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GBZ/T213及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》。（二）其他工作人员其他工作人员的职业防护参照医务人员职业防护执行。

洗衣房及医用织物管理制度一、洗衣房管理（一）严格按照医用织物洗涤消毒工作流程、分类收集、洗涤消毒、卫生质量监测检查、清洁织物储存管理、职业防护等要求操作。（二）对工作人员进行岗前培训，使其熟练掌握洗涤、消毒技能；并了解洗涤和烘干等相关设备、设施及消毒隔离与感染控制基础知识、常用消毒剂使用方法等。（三）有质量管理负责人和专（兼）职质检员，负责开展各工序的自检、抽检工作。（四）污染废物处置与管理应符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定。二、人员防护要求（一）在污染区和清洁区穿戴的个人防护用品不应交叉使用。（二）在污染区应遵循“标准预防”的原则，按照WS/T311的隔离要求，穿戴工作服（包括衣裤）、帽、口罩、手套、防水围裙和胶鞋，并按WS/T313要求进行手卫生。（三）在污染区根据实际工作需要可选穿隔离衣。（四）在清洁区应穿工作服、工作鞋，并保持手卫生。（五）在清洁区可根据实际工作需要戴帽和手套。三、建筑布局要求（一）应设有办公区域（包括办公室、卫生间等）和工作区域。（二）工作区域的建筑布局应符合下列要求：1、独立设置，远离诊疗区域；周围环境卫生、整洁。2、设有工作人员、医用织物接收与发放的专用通道。3、工作流程由污到洁，不交叉、不逆行。4、分别设有污染区和清洁区，两区之间应有完全隔离屏障。清洁区内可设置部分隔离屏障。5、污染区应设医用织物接收与分拣间、洗涤消毒间、污车存放处和更衣（缓冲）间等；清洁区应设烘干间，熨烫、修补、折叠间，储存与发放间、洁车存放处及更衣(缓冲）间等。6、有条件时可在清洁区内设置质检室。7、各区域及功能用房标识明确，通风、采光良好。8、污染区及各更衣（缓冲）间设洗手设施，宜采用非手触式水龙头开关。9、污染区安装空气消毒设施。10、清洁区应清洁干燥。11、室内地面、墙面和工作台面应坚固平整、不起尘，便于清洁，装饰材料防水、耐腐蚀。12、排水设施完善；有防蝇、防鼠等有害生物防制设施。四、洗涤用水、设备及用品要求（一）医用织物洗涤、消毒、烘干、熨烫等用品与设备应满足工作需要。（二）洗涤用水的卫生质量应符合GB5749要求。（三）洗涤和烘干设备选用经国家检测合格的设备（四）洗涤剂、消毒剂及消毒器械应符合国家有关规定。五、医用织物分类收集、运送与储存操作要求（一）分类收集1、应按标准对脏污织物和感染性织物进行分类收集。收集时应减少抖动。2、确认的感染性织物应在患者床边密闭收集。3、盛装感染性织物的收集袋（箱）宜为橘红色，有“感染性织物”标识；有条件时可使用专用水溶性包装袋。4、专用水溶性包装袋的装载量不应超过包装袋的三分之二，并应在洗涤、消毒前持续保持密封状态。5、脏污织物宜采用可重复使用的专用布袋或包装箱（桶）收集，也可用一次性专用塑料包装袋盛装；其包装袋和包装箱（桶）应有文字或颜色标识。6、盛装使用后医用织物的包装袋应扎带封口，包装箱（桶）应加盖密闭。7、用于盛装使用后医用织物的专用布袋和包装箱（桶）应一用一清洗消毒；医用织物周转库房或病区暂存场所内使用的专用存放容器应至少一周清洗一次，如遇污染应随时进行消毒处理；消毒方法参照WS/T367执行。使用后的一次性专用塑料包装袋应按医疗废物处理。（二）运送洗衣房应分别配置运送使用后医用织物和清洁织物的专用运输工具，不应交叉使用。专用运输工具应根据污染情况定期清洗消毒；运输工具运送感染性织物后应一用一清洗消毒，消毒方法参照WS/T367执行。（三）储存1、使用后医用织物和清洁织物应分别存放于使用后医用织物接收区（间）和清洁织物储存发放区(间）的专用盛装容器、柜架内，并有明显标识；清洁织物存放架或柜应距地面高度20cm-25cm,离墙5cm-10cm,距天花板≥50cm。2、使用后医用织物的暂存时间不应超过48h；清洁织物存放时间过久，如发现有污渍、异味等感官问题应重新洗涤。3、使用后医用织物每次移交后，应对其接收区（间）环境表面、地面进行清洁，并根据工作需要进行物表、空气消毒。4、清洁织物储存发放区（间）环境受到污染时应进行清洁、消毒。六、洗涤、消毒的原则与方法（一）医用织物洗涤、消毒的原则与方法1、脏污织物1）应遵循先洗涤后消毒原则。2）根据医用织物使用对象和污渍性质、程度不同，应分机或分批洗涤、消毒。3）新生儿、婴儿的医用织物应专机洗涤、消毒，不应与其他医用织物混洗。4）手术室的医用织物（如手术衣、手术铺单等)宜单独洗涤。5）布巾、地巾宜单独洗涤、消毒。6）宜选择热洗涤方法。选择热洗涤方法时可不作化学消毒处理，热洗涤方法按标准执行。7）所有脏污织物的洗涤方法应按洗涤设备操作说明书和附录A执行。8）若选择化学消毒，消毒方法应按消毒剂使用说明书和WS/T367执行。2、感染性织物1）洗涤消毒的原则应符合要求。2）不宜手工洗涤。宜采用专机洗涤、消毒，首选热洗涤方法；有条件时宜使用卫生隔离式洗涤设备。3）机械洗涤消毒时可采用洗涤与消毒同时进行的程序。4）采用水溶性包装袋盛装感染性织物的，应在密闭状态下直接投入洗涤设备内。5）对不耐热的感染性织物宜在预洗环节同时进行消毒处理，消毒方法按标准执行。6）被朊病毒、气性坏疽、突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，以及多重耐药菌感染或定植患者使用后的感染性织物，若需重复使用应先消毒后洗涤。消毒方法按标准执行。（二）洗涤设备及环境的消毒与杀虫1、洗涤设备的消毒1）感染性织物每次投放洗涤设备后，应立即选用有效消毒剂对其设备舱门及附近区域进行擦拭消毒，消毒方法参照WS/T367执行；使用水溶性包装袋时可不作消毒处理。2）感染性织物若选择冷洗涤方式洗涤，工作完毕后，应对其设备采取高温热洗涤方法进行消毒处理，将水温提高到75℃、时间≥30min或80°C、时间≥10min或A0值≥600。2、环境的消毒与杀虫1）每天工作结束后应对污染区的地面与台面采用有效消毒剂进行拖洗/擦拭，消毒方法参照WS/T367执行；清洁区的地面、台面、墙面应每天保洁。2）污染区室内机械通风的换气次数宜达到10次/h，最小新风量宜不小于2次/h；必要时进行空气消毒，消毒方法参照WS/T368执行。3）工作区域的物体表面和地面有明显血液、体液或分泌物等污染时，应及时用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒，消毒方法参照WS/T367执行。4）当工作环境受到明确传染病病原体污染时，应选用有效消毒剂对环境空气和物体表面进行终末消毒，消毒方法与要求参照GB19193执行。5）每半年对工作人员手、物体表面进行1次卫生学抽检，符合GB15982 Ⅲ类环境规定。6）当发现有疥疮患者使用过医用织物或医用织物上有蛾、虱、蚤等体外寄生虫时，除对其医用织物采用煮沸或蒸汽（100℃，时间≥15mm)等方法杀灭外，应对污染环境及时选用拟除虫菊酯、氨基甲酸酯或有机磷类杀虫剂，采取喷雾方法进行杀虫，具体方法应遵循产品的使用说明。七、清洁织物卫生质量要求（一）指标要求1、感官指标清洁织物外观应整洁、干燥，无异味、异物、破损。2、物理指标按SB/T10989要求，清洁织物表面的pH应达到6.5-7.5。3、微生物指标清洁织物微生物指标应符合表1的要求。表1清洁织物微生物指标

（二）检测要求1、清洁织物洗涤质量的感官指标应每批次进行检查。2、pH应根据工作需要进行测定。3、根据工作需要或怀疑医院感染暴发与医用织物有关时，应进行菌落总数和相关指标菌检测。八、资料管理与保存要求（一）洗衣房的各项相关制度、风险责任协议书、微生物监测报告，以及所用消毒剂、消毒器械的有效证明（复印件）等资料应建档备查，及时更新。（二）使用后医用织物和清洁织物收集、交接时，应有记录单据，记录内容应包括医用织物的名称、数量、外观、洗涤消毒方式、交接时间等信息，并有质检员和交接人员签字；记录单据宜一式三联。日常质检记录、交接记录应具有可追溯性，记录的保存期应≥6个月。

中医拔罐类技术相关性感染预防与控制制度                                        一、 适用技术范围本制度适用于留罐技术、闪罐技术、走罐技术、药罐技术、针罐技术及刺络拔罐技术的感染预防与控制。二、  管理要求1、 各科室必须按照本制度要求，严格落实预防与控制中医拔罐类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关人员的职责。2、 医院感染管理兼职人员必须对医务人员开展预防与控制中医拔罐类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。3、 医务人员必须熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程，掌握中医拔罐类技术相关性感染的预防要点，落实中医拔罐类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。4 、应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴。患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。5、 各科室院感管理小组必须督查中医拔罐类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染率。三、  空气通风与消毒1、 诊室应具备良好的通风、采光条件。采用自然通风和（或）机械通风以保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2 、接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用空气消毒器消毒，并做好相应的记录。四、 物体表面清洁与消毒1、 遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布、地巾等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2、 诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、  织物的清洗与消毒1 、床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。2、 被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。六、 手卫生设施  1、 每间诊室应配备至少一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、洗手池、干燥肥皂或皂液、速干手消毒剂及干手用品等。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。干手用品宜使用一次性干手纸巾。2、 应配备洗手流程及说明图。3、 医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求。4、治疗车配备快速手消毒剂。七、 无菌操作要求1 、操作人员应遵循标准预防原则，穿工作服，必要时佩戴帽子、口罩及手套等。2、 遵循《医务人员手卫生规范》WS/T 313，操作前后均应洗手或手消毒，针刺操作者持针前应再用75%乙醇擦拭双手。操作人员手部皮肤破损、接触或可能接触患者血液、体液、分泌物及其它感染性物质时应戴手套。3、 检查清洁、无菌物品，确保包装完整，无污迹，且在有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌物品包装打开超过4小时不应继续使用。检查罐口是否平整、光滑。走罐所使用的润滑剂应保持清洁。4、 针罐或刺络拔罐时，皮肤消毒可选用下列方法之一：  4．1 浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍。4.2 用75%乙醇溶液擦拭2遍，作用3min。5、 针罐或刺络拔罐时皮肤消毒范围：以针刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球应一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部位。6、 操作中遵守拔罐类技术诊疗操作规程，尽量减少皮肤损伤及出血。7、 起罐后保持治疗部位清洁、干燥，如有皮肤破损应用无菌敷料覆盖。八、   拔罐类器具的使用与处理1、罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒。2、 手工清洗2.1 手工清洗的基本条件及防护用品。2.1.1 罐具清洗应使用专用水池，不得与洗手池共用。2.1.2 应配备洗罐工具，如刷子、医用酶洗液、滤水篮筐、浸泡桶等。2.1.3 应配备防水围裙、手套、护目镜等防护用品。2.2手工清洗流程：2.2.1 应先去除污染。罐内如存有血液、体液、分泌物等，可直接倒入下水道；再将罐具置于流动水下冲洗后，用医用酶洗液浸泡刷洗、清水冲洗。手工清洗时水温宜为15℃～30℃。2.2.2 将清洗后的罐具完全浸泡于有效氯500mg/L的含氯消毒液（血罐的消毒液浓度应为有效氯2000mg/L）中，加盖，浸泡时间＞30min，再用清水冲洗干净，干燥保存备用。3 刺络拔罐、针罐所用针具的使用与处理： 一次性针具应使用符合相关标准要求的产品，一人一用一废弃，遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、放渗漏的专用利器盒，集中处置，严禁重复使用。九、  职业暴露与防护1 医务人员应遵循标准预防原则，在诊疗及可复用器具的清洗消毒工作中，使用适宜的防护用品。2 职业暴露的处理与报告2.1 皮肤粘膜发生职业暴露的应急处理：用皂液和流动水反复冲洗被污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗被污染的粘膜。2.2 利器伤的应急处理：立即用皂液和流动水反复冲洗伤口，同时由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用75%乙醇或0.5%碘伏溶液等进行消毒，并包扎伤口。2.3 报告院感科，并接受评估随访指导。

中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制制度一、 适用技术范围本制度适用于穴位敷贴技术、中药热熨敷技术、中药冷敷技术、中药湿热敷技术、中药熏蒸技术、中药泡洗技术及中药淋洗技术的感染预防与控制。二、管理要求1、科室必须按照本制度要求，严格落实预防与控制中医敷熨熏浴类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关人员的职责。2 、院感染管理兼职人员，必须对医务人员开展预防与控制中医敷熨熏浴类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。3、医务人员必须熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规程，掌握中医敷熨熏浴类技术相关性感染的预防要点，落实中医敷熨熏浴类技术相关性感染的防控措施。患有呼吸道传染病、感染性腹泻、皮肤破损感染等疾病时不应参加诊疗工作。4 、教育患者注意个人卫生，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。5、各科室院感管理小组必须督查中医敷熨熏浴类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。6 、分敷熨熏浴技术可治疗皮肤病外，敷熨熏浴诊疗规范中明确禁忌的皮肤创伤、溃疡、感染及出血倾向等，不宜进行相关诊疗。三、气通风与消毒1治疗室应具备良好的通风、采光条件。采用自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2 每日诊疗活动结束后，或接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用空气消毒器消毒，并做好相应的记录。四、物体表面清洁与消毒1、循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2 、桌、诊椅、诊床等以采用清水清洁为主，必要时可采用清洁剂辅助清洁，清洁卫生频度2次/日，必要时可以提高清洁频度。被患者体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、的清洗与消毒1、床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。2、被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。六、生设施1、应配备洗手设施及手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙头、干燥肥皂或洗手液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，应每周清洁与消毒。2、应配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。3、医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求。4、疗车配备快速手消毒剂。七、感染控制操作要求1、医务人员应当按标准预防原则，穿工作服、必要时戴帽子、口罩、手套等。2、实施手卫生，遵循六步洗手法洗手。3、进行穴位敷贴时，贴敷部位皮肤应完整，洁净，如有污渍等皮肤不清洁状况，可用75%乙醇棉球擦拭干净后再敷药。八、熏浴类器具的使用及处理原则1、器具：纱布、胶布、毛巾、木桶或水桶、塑料袋等。2、敷熨熏浴类诊疗操作中使用的医疗器械、器具等应保持清洁，遇到污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。消毒方法和消毒剂选用应符合国家标准。3、穴位敷贴技术穴位敷贴使用的胶布、纱布应一人一用一丢弃，一次性使用。4、中药热熨敷技术4.1 干热熨法使用的布套或毛巾应一人一用一更换，使用后清洗和消毒。4.2 湿热熨法使用的毛巾、纱布应一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若患处皮肤有破损，上述用品应一人一用一丢弃，如复用应达到灭菌水平；盛装药液的容器一人一用一清洁一消毒。5、中药冷敷技术直接接触皮肤的纱布、毛巾应一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若患处皮肤有破损，上述用品应一人一用一丢弃，如复用应达到灭菌水平。6、中药湿热敷技术湿敷垫应一人一用一更换，使用后清洗和消毒。盛装药液的容器一人一用一清洁一消毒。7、中药泡洗技术7.1药浴容器内应套一次性清洁塑料套，盛装药浴液供患者浸泡药浴。7.2药浴液及内置一次性塑料袋应一人一用一更换，不可重复使用。7.3药浴容器一人一用一清洁，使用后清洗和消毒。7.3.1使用后将一次性清洁塑料套连同药浴液一并去除，避免药浴液遗撒容器内。7.3.2清水冲刷容器，去除残留的液体污渍。7.3.3药浴容器污染后用含有效氯500mg/L的消毒剂，消毒刷洗药浴容器。7.4消毒后的药浴容器应清洗后干燥保存。九、职业暴露与防护1、务人员应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。2、在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗。3、旦发生锐器刺伤情况，应立即用皂液和流动的清水清洗被污染的局部。尽可能挤出损伤处的血液。用75%乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。及时上报院感科，留存档案并追踪结果。

中医灌肠类技术相关性感染预防与控制制度一、用技术范围本制度适用于中医灌肠技术的感染预防与控制。二、要求1、各科室必须按照本制度要求，严格落实预防与控制中医灌肠技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关人员的职责。2、科室医院感染管理小组负责人，必须对本科室医务人员开展预防与控制中医灌肠技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。3、医务人员必须熟练掌握中医灌肠技术诊疗操作规程，掌握中医灌肠技术相关性感染的预防要点，落实中医灌肠技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加灌肠治疗。4、应教育病人注意个人卫生，建议其灌肠治疗前、治疗结束排便后沐浴或进行肛周局部清洁。患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。5、各科室院感管理小组应督查中医灌肠技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染风险。三、环境要求1、灌肠环境应清洁，不应与换药室等共用，地面清洁卫生。应配备卫生间或设置于临近卫生间方便病人。2、肠准备区应配置手卫生设施及用品、帽子、口罩、医用一次性手套、隔离衣和防水隔离衣、水靴、橡胶手套等。治疗区有诊疗床等。四、空气通风与消毒1、治疗室应具备良好的通风、采光条件。应根据季节、室内外风力和气温，适时进行自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2、每日诊疗活动结束后，或接诊呼吸道传染病患者后，应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用空气消毒器消毒，并做好相应的记录。五、体表面清洁与消毒1、遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2、诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。六、织物的清洗与消毒1、床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。床褥与床单之间应有防水垫，以防排泄物污染床褥。2、被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。七、手卫生设施    1、治疗室应配备至少一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙头、干燥肥皂及洗手液、免洗手消毒剂、干手设施等。宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，应每周清洁与消毒。2、应配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。3、医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求。4、治疗车配备快速手消毒剂。八、要求1、 操作前严格执行无菌操作规程。医护人员应按标准预防原则进行标准预防。戴帽子、口罩、一次性医用手套、穿隔离服进行操作，如进行大量不保留灌肠应着防水隔离服，必要时戴防护面罩、穿着水靴。1.1 检查器具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌器具包装打开后应即时使用。1.2 实施手卫生，遵照六步洗手法洗手，为不同患者操作时应洗手或手卫生。操作过程中应戴一次性医用手套。1.3 治疗前及治疗结束排便后，病人须清洁肛周，使用流动水及皂液冲洗肛周，使用干手纸擦干。  2 、操作中遵守灌肠诊疗操作规范，避免损伤肠道粘膜及出血。九、  灌肠器具的使用及处理1 、一次性器具应使用符合相关标准要求的产品，一人一用一废弃，按医疗废物处理，直接放入黄色垃圾袋，严禁重复使用。肛门、直肠、结肠局部有感染病灶者，必须使用一次性灌肠器具，按感染性医疗废物处置，严禁重复使用。2、 可重复使用的器具，遵照“清洗—高水平消毒—清洁保存”程序处理，严格一人一用一消毒。十、 职业暴露的预防与处理医护人员应按标准预防原则进行标准预防。1、医务人员应遵循标准预防的原则进行标准预防。灌肠诊疗中正确使用防护用品，熟知职业暴露事件处理报告流程等。2、 体液飞溅伤处理及报告2.1发生灌肠液飞溅皮肤职业暴露后应立即使用清水和皂液进行清洗，必要时可用皮肤消毒剂碘伏、75%的乙醇等进行暴露皮肤消毒。粘膜职业暴露应当使用清水或生理盐水反复冲洗。在灌肠器具清洗消毒过程中一旦发生锐器伤害，立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理。2.2 按照医务人员职业暴露处理流程报告院感科。

中医灸类技术和推拿类技术相关性感染预防与控制制度一、  适用技术范围本制度适用灸类技术包括隔物灸技术、悬灸技术及推拿类技术等的感染预防与控制。二、管理要求1、 各科室必须按照本制度要求，严格落实预防与控制中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关人员的职责。2、 医院感染管理兼职人员必须对医务人员开展预防与控制中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。3、 医务人员必须熟练掌握中医灸类技术、推拿类技术诊疗操作规程，掌握中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的预防要点，落实相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。4、 应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴。患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。5、 各科室院感管理小组必须督查中医灸类技术、推拿类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染率。三、  空气通风与消毒1 、诊室应具备良好的通风、采光条件。采用自然通风和（或）机械通风以保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2、 接诊呼吸道传染病患者后，应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用空气消毒器消毒，并做好相应的记录。四、物体表面清洁与消毒1、 遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布、地巾等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2、 诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、  织物的清洗与消毒1 、床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。2、 被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。六、手卫生设施  1、 每间诊室应配备至少一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、洗手池、干燥肥皂或皂液、速干手消毒剂及干手用品等。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。干手用品宜使用一次性干手纸巾。2、 应配备洗手流程及说明图。3、医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求。4、治疗车配备快速手消毒剂。七、操作要求1 、医务人员应穿工作服、必要时戴帽子、口罩，操作前后做好手卫生。2、因施灸不慎灼伤皮肤，局部出现小水泡，可嘱患者衣着宽松避免摩擦，防止破损，任其吸收，一般2～5天即可愈合。如水泡较大，可用消毒毫针刺破水泡，放出水液，再适当外涂烫伤油或覆盖无菌纱布等，保持疮面清洁。3、推拿使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用。每次推拿治疗前后，医生须按手卫生相关要求做好手卫生。八、  职业防护1、 医务人员应遵循标准预防原则。2 、施灸物品燃烧易产生烟雾，有条件者应安装排烟系统。

中医微创类技术相关性感染预防与控制制度                                      一、 适用技术范围本制度适用于针刀技术、带刃针技术、长圆针技术、银质针技术及穴位埋线技术等的感染预防与控制。二、管理要求1 、各科室必须按照本制度要求，严格落实预防与控制中医微创技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关人员的职责。2、 医院感染管理兼职人员，必须对医务人员开展预防与控制中医微创技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。3、 医务人员必须熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，掌握中医微创技术相关性感染的预防要点，落实中医微创技术相关性感染的防控措施。  3.1 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加微创治疗。3.2 微创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人。4、 应教育患者注意个人清洁卫生，建议其微创治疗前沐浴。微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗。5、 各科室院感管理小组必须督查中医微创技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。三、  微创治疗室环境要求1 、微创治疗应参照门诊手术管理，有条件时应在门诊手术室进行并符合门诊手术室的管理要求。2、应划分无菌准备区、治疗区，区域之间要有实际隔断，非医务人员不得进入或穿行无菌准备区。3、 无菌准备区应配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、外科手消毒剂等。治疗区有诊疗床、治疗车、无菌物品存放柜等。四、  空气通风与消毒1 、 微创治疗室应具备良好的通风、采光条件。采用自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2、  每日诊疗活动前后或接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用空气消毒器消毒，并做好相应的记录：五、物体表面清洁与消毒1 、遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。环境要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2、 微创治疗室的桌、椅、床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天≥2次。全天诊疗活动结束后，在清洁的基础上实施消毒。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。六、织物的清洗与消毒1 、床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。2、 被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。七、  手卫生设施1、 应配备洗手设施、手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式水龙头、干燥肥皂或洗手皂液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，应每周清洁与消毒。2、 应配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。3、 医务人员洗手与手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求。八、无菌操作要求1 、检查诊疗器械、微创针具、埋线器具包装等物品的包装，确保完整无破损，在有效限期内。无菌包装不应过早打开以防污染，开包超过4小时不应继续使用。2、 实施手卫生，实施洗手及手消毒。3、 医务人员应当戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。施治部位应铺大小适宜的无菌单。4、 皮肤消毒可选用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍，或用其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说明书使用。5、 皮肤消毒范围：以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤范围直径应≥15cm。6、 遵循微创诊疗操作规范，尽量减少创伤及出血。7、 微创治疗结束后清理创口的血渍，按压数分钟止血，应使用无菌敷料覆盖，并且叮嘱患者避免沾水等预防感染措施。九、微创器具的使用及处理原则1 、微创器具包括特殊针具如针刀、带刃针、长圆针、拨针、松解针、银质针、一次性埋线针等（以下统称微创针具）；以及羊肠线、生物蛋白线等埋线器具。2、 微创针具以及羊肠线、生物蛋白线等进入皮下组织，或筋膜、肌腱等无菌部位，进行切割、剥离、松解等有创操作，或有异物的植入，均伴有不同程度的出血、损伤，属于感染高风险操作。3、 微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料等医疗用品必须达到灭菌水平。4、 一次性微创针具，羊肠线、生物蛋白线等应使用符合相关标准要求的产品。必须一人一用一废弃，遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入利器盒，集中处置，严禁重复使用。十、 职业暴露的预防与处理1、 医务人员应遵循标准预防的原则，微创诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处理报告流程等。2、 针刺伤处理及报告：2.1 在微创诊疗过程中一旦发生针刺伤害，立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理。2.2 按照医务人员针刺伤处理流程报告院感科。

中医针刺类技术相关性感染预防与控制制度一、 适用技术范围本制度适用于毫针技术、耳针技术、三棱针技术、皮内针技术、火针技术及皮肤针技术等的感染预防与控制。二、管理要求1、各科室必须按照本制度要求，严格落实预防与控制中医针刺类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关人员的职责。2、 医院感染管理兼职人员，必须对医务人员开展预防与控制中医针刺类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。3、 医务人员必须熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，掌握中医针刺类技术相关性感染的预防要点，落实中医针刺类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，不应参与诊疗工作。4、 应教育患者注意个人卫生，建议其针刺治疗前洗头、沐浴，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。5、 各科室院感管理小组必须督查中医针刺类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。三、   空气通风与消毒1、 诊室应具备良好的通风、采光条件。应根据季节、室内外风力和气温，适时进行自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2、 接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用空气消毒器消毒，并做好相应的记录。四、 物体表面清洁与消毒1 、遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2、 诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。五、织物的清洗与消毒1 、床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。2、 被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。六、手卫生设施    1 、每间诊室应配备至少一套洗手设施、充足的手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式水龙头、干燥肥皂或洗手液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，应每周清洁与消毒。2、 应配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。3、医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品应符合《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求。4、治疗车配备快速手消毒剂。七、无菌操作要求1 、操作前严格执行无菌操作规程。1.1 检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。1.2 针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。为不同患者操作时应洗手或手消毒。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。1.3 皮肤消毒可选用下列方法之一：  1.3.1 浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍。1.3.2 用75%乙醇溶液擦拭2遍，作用3min～5min。1.3.3 其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说明书使用。1.4皮肤消毒范围：以针刺部位为中心，以涂擦为主，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球应一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部位。2、 操作中遵守针刺诊疗操作规范，尽量减少损伤及出血。3、 操作结束后预防感染。3.1 针刺完毕，应用无菌棉球起针，按压止血。3.2 火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水。八、  针刺类器具的使用及处理原则1 、针刺器具包括毫针、耳针、三棱针、皮内针、火针、皮肤针（梅花针、七星针）等。2、 针具进入皮下无菌组织，属于侵入性操作必须达到灭菌水平。3、 一次性针具应使用符合相关标准要求的产品，必须一人一用一废弃，遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒中，集中处置，严禁重复使用。九、  职业暴露的预防与处理1 、医务人员应遵循标准预防的原则，诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处理报告流程等。2、 针刺伤处理及报告2.1 在诊疗过程中一旦发生针刺伤害，立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理。2.2 按照医务人员针刺伤处理流程报告院感科。

消毒隔离制度一、医院各部门加强协作管理，共同促进落实消毒隔离制度。1.院感科负责全院消毒隔离管理工作，定期组织相关培训，负责协调各部门监督检查科室的消毒隔离管理工作。2.护理部、医务科、门诊部、总务科负责本部门职责范围内的消毒隔离管理工作。3.科室落实本部门有关消毒隔离管理知识培训与日常管理工作。二、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤、粘膜的器具和用品必须消毒。三、用过的诊疗器械、器具和物品处理的基本原则，通常情况下应遵循先清洗后消毒的程序；应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照WS310.2的相关要求进行处理。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。四、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿、耐热的器械、器具和物品的灭菌首选压力蒸汽灭菌；快速压力蒸汽灭菌只适用于紧急情况对裸露物品的灭菌；不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械使用过氧化氢等离子体低温灭菌；内窥镜根据情况选用高压、低温等离子体灭菌处理。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。五、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。六、病人使用麻醉的螺旋管、呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器、氧气湿化瓶、管路和婴儿暖箱等均要严格有效的消毒处理。做到一人一用一消毒。湿化瓶应为灭菌水，每日更换。呼吸机的湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换消毒。七、晨晚间护理做到一床一套，一桌一布，用后清洁消毒凉干备用。八、化验室采血要用一次性用品，做到一人一针一吸管（试管），用后严格按医疗废物处理原则进行处理。九、放射科、口腔科等使用的一次性口杯，要做到一人一杯，口腔科牙钻要一人一钻，一用一灭菌。一次性齿盒要一人一盒，严禁重复使用。十、针灸时要做到一人一穴一针，使用一次性针灸针，病人皮肤要严格消毒。火罐一人一用一消毒，干燥保存。十一、落实《医务人员手卫生规范》。十二、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。十三、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。十四、各科室与部门有效落实各项消毒隔离措施，主管部门定期组织相关检查，检查结果与科室考核与绩效挂钩。对存在的问题及时反馈，科室及时分析原因并整改。

普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度一、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施，严格落实门诊预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。二、各科门诊医生、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度。三、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个病人前后均应使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒。四、每个诊室设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品或者设施。五、体温计用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带保持清洁，遇有污染时应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。六、消毒液均应注明开启日期，有效期内使用。首选使用一次小包装，及时更换。一次性小包装的碘、酒精消毒液开启使用后不能超过7天，无菌蒸馏水每天更换一次。七、治疗盘每日清洁、消毒；压脉带一人一用，用后清洁、消毒。八、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。九、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。十、门诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报院感科。十一、室内通风每日两次，每次至少30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。十二、地面的清洁与消毒：诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记。地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。十三、物体表面的清洁与消毒  室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁，用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。十四、医疗废物与生活垃圾按要求分别放置，医疗废物处置符合有关规定。十五、下班后认真洗手，更换衣物。

普通病房医院感染管理及消毒隔离制度一、每一病区要成立医院感染管理小组，根据医院感染管理各项规章制度制定本病区的医院感染管理制度、工作流程、监测措施和消毒隔离制度，并有效落实；组织医院感染知识培训，使每位工作人员掌握与本职工作有关的医院感染相关知识与技能；各项工作做好记录，资料妥善保存。二、在院感科的指导下开展预防医院感染的各项监测，建立本病区医院感染病例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素要采取有效控制措施，出现医院感染暴发流行时应及时向院感科报告。三、病房环境要整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。病区治疗室、换药室等循环风消毒定时开机，做好记录。四、病人的安置应实施标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。五、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。用后拖把清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。六、病区桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗等用清洁的湿抹布每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病原菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭；用后抹布，清洗干净，至少用250mg/L含氯消毒液（或其他有效消毒剂）浸泡30min，冲净消毒液，悬挂晾干，干燥备用。病床每天要湿式清扫，一床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。七、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。八、患者生活卫生用品的清洁与消毒：患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒。九、病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，及时进行消毒处理。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。十、弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。所有消毒处理有记录。十一、病人餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒。十二、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送；做好交接，记录资料妥善保存。十三、严格探视陪住制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。十四、对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十五、严格执行手卫生规范；下班后认真洗手，更换衣物。

治疗室、换药室、注射室医院感染管理及消毒隔离制度一、严格执行医院感染管理的各项规章制度，定期组织院感知识培训和院感工作的自查，发现问题，及时解决。二、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。设有流动水洗手、干手和手消毒设施。三、室内环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作，每日用消毒液擦拭操作台面二次，地面湿式清扫二次；用循环风消毒器消毒室内空气每日二次，每次30分钟以上，及时做好各项消毒记录；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。四、医护人员进入室内，应衣帽整洁戴口罩，操作前洗手，严格执行无菌技术操作规程。五、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗灭菌，必须一人一用一灭菌。无菌柜应每日进行清洁，一次性使用无菌用品应除去中包装，分类放置在无菌柜内。六、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h 后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用。七、碘酒、酒精应密闭存放，建议使用一次性小包装，使用时间不超过一周。棉球、纱布等灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24h，提倡使用小包装。八、治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。九、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。十、使用的持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，容器每四小时更换一次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。十一、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防漏污物袋内，及时集中处理。十二、医疗废物与生活废物分类处置，严格按照医疗废物管理有关规定进行，做好医疗废物交接登记工作。

呼吸系统医院感染的预防与控制制度一、将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行。 二、对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。三、限制应用抑制意识的药物治疗如镇静药，麻醉药。四、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。五、绝对卧床病人每2小时翻身、拍背1次。六、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。七、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。八、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人尤其胸部和上腹部手术、早期下床活动。九、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。十、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。十一、气管内导管采取高压蒸汽灭菌，定时更换。十二、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理。十三、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。十四、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。十五、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。十六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换。十七、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。十八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。十九、尽可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。二十、减少经手传播造成的交叉感染：医护人员在接触血液、体液、分泌物、排泄物及被上述污染的物品后，要戴一次性手套，脱手套后要洗手；接触人体从污染部位到清洁部位时，或接触另一病人要洗手；按六步法用皂液加流动水洗手，特殊污染时用快速手消毒剂擦拭双手。二十一、一次性吸痰管严禁重复使用。二十二、病人用的吸氧装置等要一用一消毒，或使用一次性装置，湿化液应为无菌水，每日更换。二十三、尽量使用一次性气管插管；在病情允许情况下尽可能早的拔除气管内插管；在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。二十四、对使用机械性通气的病人、脑外科术后等具有高危感染院内肺炎的病人各科室要加强监控。二十七、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。

泌尿道医院感染的预防与控制制度一、严格导尿指征：只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。二、在导尿和留置期间的护理操作前后均应洗手。三、在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管。四、 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管：减少导尿管留置时间，每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿；如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。五、加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少、缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。六、集尿袋需放置在低于病人耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液：保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器，分离导尿管--引流管连接处前应先进行消毒。七、留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，尽量减少尿液监测频率。八、预防尿路感染：不主张常规使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏；发现当病人有尿路感染征兆时，应开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管。九、保持导尿管通畅：导尿管和引流管应避免扭结；如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因如凝结物的生成、，应及时更换；不主张常规膀胱冲洗和频繁更换导尿管。十、做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理：插管后，用碘伏消毒尿道口周围皮肤粘膜，每天2次，每天更换尿袋1次。十一、插管病人的空间隔离，为减少交叉感染发生的机会，感染病人和非感染病人不应住同一房间。

导管相关血流感染的预防与控制制度一、质量控制和持续培训：留置导管的过程中，实施标准化的插管操作及护理操作；科室对血管插管和护理血管导管的护士进行相关教育和培训，内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。二、对病人进行全面评估，认真选择穿刺点，以减少静脉炎和感染。三、严格无菌操作，认真落实手卫生制度。穿刺和护理前，仔细洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，穿刺点皮肤要严密消毒，严格执行无菌操作规程。四、认真做好穿刺点敷料的护理：若为专用贴膜，根据说明书定期更换；敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。五、做好导管的护理。外周静脉导管：建议每间隔72—96小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管：包括PICC、血液透析用导管等，无须常规更换导管，通常置管不超过30天为宜。如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除。当患者出现菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不要常规地拔除导管。如果怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管；尽量缩短置管天数。六、输液装置与药液：一般情况下输注装置不超过72小时更换一次，当输注脂类和血制品等促进微生物生长的液体时，应缩短时间不超过24小时更换。七、透析患者最好进行血管造瘘或者血管移植，透析用的导管，不要用于其他操作。八、病原学检查：根据血培养的操作规范积极送血培养。九、预防感染用药：穿刺前和留置血管内导管过程中，不建议常规使用抗菌药物预防感染。

手术部位医院感染的预防与控制制度一、病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。二、手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。三、尽量缩短等待手术时间。四、做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应采用剪毛或使用脱毛剂的方法进行。五、加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。六、控制手术间人数，减少人员走动，手术间房门随时关闭。七、手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。八、手术操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。九、尽量缩短手术持续时间。十、加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。十一、换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。十二、根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。术前30分钟～2小时使用抗菌药物，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大>1500 ml，可手术中给予第2剂。根据手术切口类别预防性使用抗菌药物：Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。Ⅱ类切口：术前与术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可重复使用。Ⅲ类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。十三、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。

皮肤软组织医院感染预防与控制制度一、保护皮肤的屏障功能：对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。二、提高机体的抵抗力:积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。三、合理选用抗菌药物:无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗菌药物预防，如手术创面大，或发生皮肤感染机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗菌药物应用，防止耐药性发生。四、具体预防控制措施1．教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。2．积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。3．指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。4．对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2h～3h一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。5．新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房、母婴同室、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预防脐炎、婴儿脓疱病的发生。6．产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如发现局部红、肿、热、痛等炎症表现及时做理疗等治疗。7．认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应严格执行无菌技术操作规程。8．做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。9．严格执行《手术部位感染预防与控制标准操作规程》。10．严格执行《医务人员手卫生规范》与管理制度，努力提高手卫生的依从性。 11．严格器械清洗、消毒灭菌，严格执行医院《消毒灭菌管理制度》。12．做好环境清洁、消毒工作。

消化系统医院感染的预防与控制制度一、严格洗手，洗手是控制胃肠道感染最简单、最重要的措施，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。二、严格器具消毒和保管，饮食餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。三、医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。餐厅工作人员、配餐员定期进行健康检查，参加食品行业卫生培训。四、住院病人尽量食用餐厅饮食，避免外来饮食，严格管理以免造成医院感染发生。五、发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，做好消毒处理，切断传播途径。必要时转感染性疾病科或传染病院治疗。六、合理使用抗菌药物，加强用药过程中监测，对不良反应等要综合考虑，防止因菌群失调发生抗菌药物相关性腹泻。七、消除相关危险因素，严重基础性疾病病人及老年病人，因胃肠道相关操作和不合理用药会改变胃肠张力和内环境而增加发病危险性，在处理这些病人时应尽量减少和避免相关危险因素。八、遵守操作规程，胃肠道的操作应尽量采取无菌操作，减少不必要的污染。九、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。十、保护易感人群，婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。