药事管理与治疗学委员会工作制度 3药事管理政务公开的规定 5临床用药管理制度 6加强药物临床合理应用管理规定 7试点医院常用药品及国家基本药物遴选制度 9集中挂网药品采购管理规定 11临床急特需药品少量申购制度 12中药饮片供应商的评估及审验制度 13抗菌药物合理应用管理工作制度 15抗菌药物遴选和定期评估制度 17抗菌药物临床应用管理及考核细则 19抗菌药物分级使用管理方案 25抗菌药物医嘱及处方专项点评制度 27抗菌药物目录外药品临时采购制度 29特殊使用抗菌药物的管理规定 30抗菌药物临床应用监测制度 31抗菌药物临床应用预警机制 32临床药师参与抗菌药物管理制度 33麻醉药品和一类精神药品管理制度 34麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度 36麻醉、精一药品“五专”管理制度 38麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度 40麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 41麻醉药品、第一类精神注射剂及贴剂回收制度 42开具麻醉药品、第一类精神处方注意事项 43麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度 44麻醉药品、第一类精神药品专用病历管理制度 45麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度 46第二类精神药品管理规定 47医疗放射性药品管理制度 48毒性中药饮片使用管理规定 49药品类易制毒化学品管理制度 51含兴奋剂药品的管理规定 53终止妊娠药品使用管理规定 56生物制品管理规定 57高危药品分级管理制度 59中药及药品不良反应与药害事件监测报告制度 61重大药事质量事件调查与处理程序 65药品不良反应信息通报规定 67处方点评制度及实施细则 68门诊处方检查标准 74不合格处方、不合理用药干预制度 75备用药品管理制度 76备用药品使用实施细则 77急救备用药品请领补充管理规程 79病区抢救车管理制度 81退药管理制度 83住院患者自备药品制度 87药品处方资格认定制度 88
药事管理与治疗学委员会工作制度为了加强医院药事管理与治疗学委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，修订药事管理与治疗学委员会工作制度如下：一．落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药品政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。二．强化职能行使卫计委《医疗机构药事管理规定》所规定的药事管理与治疗学委员会的职责，完善职能，按照药事质量管理体系的要求，加强环节管理，强化药品质量管理。三．加强药事管理与治疗学委员会委员培训提高加强药事管理与治疗学委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。四．加强药品管理加强药品采购、使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药品的合理使用管理，重视特殊药品的管理，制定医院临床合理使用药品的规范。五．加强临床合理用药的管理1．医院合理用药管理小组应不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。2．医院行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。3．临床科室要利用业务学习时间加强有关药品知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。4．按照卫计委相关的规定，由医院处方点评管理小组每月开展药品合理应用处方点评，及时通报检查出来的问题。5．药剂科下设临床药学科不定期的进行专题检查调研临床科室药品的使用情况及存在问题。六．强化医院全员的法律法规的培训由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药品带来的不良反应以及防止药害事件的发生。七．例会制度1．医院药事管理与治疗学委员会组成人员由医院根据卫计委“医疗机构药事管理规定”的要求确定。2．一般情况下，例会每年二次，由常务副主任负责召集。3．到会人数超过半数时，方能召开会议。4．会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。5．药事管理与治疗学委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。6．无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。
药事管理政务公开的规定为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，制定医院药事管理政务公开的相关规定如下。一．指导思想落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、山东省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，纠正药事管理中的不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。二．公示内容1．医院药事管理 医院药事管理与治疗学委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。2．药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常用药品通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。3．药品使用情况 对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控” 。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品，需要时按照医院的相关规定上报医院监察室备案核查。4．药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况，处方定点评情况。5．药品的收入比例，药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。6．医院的药事工作的许可事项。7．其他需要公开的有关医院药事管理内容。三．公示方法属于院外公示的内容，在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏的形式公示。医院《制剂许可证》明示悬挂在制剂室。属于院内公示的内容，以院周会、院药事管理与治疗学委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。四．要求1．药事管理政务公开公示的相关内容由医务科、药剂科负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。2．所有公示的内容要求真实， 数据准确。3．对公示过程中反映的情况，相关部门要认真登记、处理并反馈整改处理落实情况。
临床用药管理制度一．临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二．制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。三．制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。四．制定医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五．为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。1．各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2．各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3．药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库或药房调换新批号。4．药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。六．药品不良反应监测报告制度1．护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2．药剂科在收到不良反应信息后，及时填写填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3．在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4．临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5．医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。七．实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事管理与治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。八．严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
加强药物临床合理应用管理规定为了认真落实国家药物政策的法律法规的相关规定，大力提倡合理用药，加强我院药物临床使用管理，规定如下。一.加强全院医务人员法律法规的培训学习1.全院培训 不定期组织医院全体医务人员法律法规知识的培训，掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定，以促进合理用药。2.科室组织学习 各科室应组织本科室职工认真学习国家的法律法规，掌握精神实质，落实到临床工作中。职工采取个人自学等方式，加强业务理论知识的学习。 二.加强药物临床使用管理1.提高业务技能 加强相关药物知识的培训，掌握本专科药物应用特点，组织全院业务讲座，掌握合理使用药物的技能。努力提高临床药物利用水平。2.严格执行国家有关药物政策 努力提高专业技术人员和管理人员掌握国家政策的水平。临床使用药物时，树立患者至上的观念，按照国家、卫生行政主管部门、医院的相关规定，防止药物不合理使用，禁止药物滥用。3.合理选择药物 严格执行医院有关药物使用的相关规定，根据患者的病情合理选择药物，坚持有效、安全、经济、适用的使用药物原则。4.特殊药品的使用管理 （1）认真落实医院抗菌药物分级管理的规定，严格特殊抗菌药物的使用程序。（2）认真落实医院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的规定，经常性的督促、检查、落实。对临床抗菌药物预防感染用药加强管理，逐步缩短用药时间，纠正不合理的用药方式。（3）按照上级的要求，完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，每季公布医院主要微生物对抗菌药物的耐药情况，按照规定及时通报给临床，并对抗菌药物的使用采取规定的限制措施。（4）落实卫生部《处方管理办法》的规定，加强处方管理，严格按照我院有关处方管理的规定使用药品。（5）加强医院中药注射液的使用管理，制定相关的管理规定（另文规定），规范使用。（6）加强药品在我院的临床试验的管理，临床科室承接的与药物临床试验协作有关的项目，必须按照规定办理相关的批准手续，不得擅自进行。（7）加强临床药物使用管理，严格按照药品说明书的适应症使用药品，不得超剂量、违反给药途径的规定、超适应症给药。如有特殊情况确需使用的，使用科室应上报医院药事管理与治疗学委员会，经讨论同意后使用。（8）加强麻醉药品和精神药品的使用管理，严格规章制度，防止出现滥用情况。5.医院采取适当的用药干预措施 按照医院的相关规定，不定期对药品的使用进行干预。（1）各项合理用药检查中发现的问题按照医院的相关规定予以通报处罚。（2）经常性的检查门诊处方药物使用的合理性，并及时通报。（3）医院经常通报药品的临床使用情况。采取院周会点名药品使用排名前位的科室及医生；药事会制定相关的管理规定并督促落实执行；公示栏公布病历、处方用药的检查情况，药物合理评价情况；纪委与药品使用不规范当事人戒免谈话；医院督察通报处罚违规的医生等形式，促进合理用药。（3）加强各项制度的落实，强化管理。药剂主管部门应经常性的督促检查相关政策的落实情况，提出合理化建议，提出改进意见。（4）充分发挥医院合理用药检查小组、药剂科临床药学工作、医院行政查房合理用药检查、药品采购监控管理、药品使用双排序、每月处方评价等有效的手段大力推进合理用药进程。（5）加强纠正药品临床使用不正之风的治理，坚决打击商业贿赂，采取多种综合治理手段，6.加强临床药物安全性管理 认真落实国家的相关规定，完善医院药品采购管理，防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药品不良反应/事件报告机制，建立健全医院药品使用安全预警机制，确保临床用药安全。加强医院自制制剂的管理，保证100%的合格率。三.要求 全体医务人员认真落实执行国家、省、市卫生行政主管部门的各项规定，严格医院各项制度的落实。加强法律法规的学习，加强业务学习，确保我院药品使用的合理性。对药物临床应用的各项检查中检查出的用药问题，按照医院相关的处罚规定予以处罚，并及时通报引起全院的重视。
试点医院常用药品及国家基本药物遴选制度药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，认真落实山东省药品集中采购网有关药品采购管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院试点医院中标常用药品及中标国家基本药物遴选制度如下：一．遴选基本原则1. 遴选药品必须属于山东省药品集中采购网中标常用药品及中标国家基本药物挂网范围内的药品品种。2. 所遴选中标药品以名厂大厂、独家原研、质优价廉为基础。应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。3．参考国家卫生部公布的《国家基本药物目录》中品种，保证临床使用基本药品的比例达到上级部门对试点医院的要求。4．保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。5. 所选药品品种按照一品双规原则网上点配。二．重点遴选常用药品及国家基本药物的范围1．国家批准生产的一类新药。2．增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。3．按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。4．支持我院特色专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。5．配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。 6．补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。7．国家基本药物目录内的必备药品。三．程序与方法1．由医院药事管理与治疗学委员会组织编写，药剂科具体承办。2．按照遴选的基本原则，广泛征求临床科室的意见。遇药品采购网部署遴选时间紧迫情况，药剂科应及时整理常用药品及基本药物所有中标品种目录，发放各临床科室进行遴选。3．科室遴选完毕后，由药剂科组织本院药品集中招标采购小组相关成员进行汇总，报药事会研究通过。并在规定时间内按照汇总结果由药品采购员行网上点配。4. 遴选时要做到客观、全面、公正的选择药品。4．属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事管理与治疗学委员会讨论决定。5．属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事管理与治疗学委员会讨论通过。6．属于老药淘汰的，由药剂科根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事管理与治疗学委员会讨论淘汰。 四．要求1．所有遴选药品必须是临床需求的中标品种，不符合规定要求的不予收载。2．药事管理与治疗学委员会委员应组织本科积极讨论，以提高《药品处方集》的编写质量。3．无药事管理与治疗学委员会委员的专业科室由药剂科根据平时科室的用药反映，提出本专业的入选计划，征求科室主要负责人的意见。4．药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作。 5．各科要严肃认真，落实责任，承担使命。6．按照上级的要求定期组织修订。
集中挂网药品采购管理规定根据《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70 号)和《山东省人民政府办公厅关于贯彻落实国办发〔2015〕7 号文件完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》(鲁政办发〔2015〕47 号)精神，为保证医院药品供应，落实山东省医疗机构集中挂网药品采购工作的要求，规定如下：一．采购原则1．认真执行上级的相关规定，落实山东省医疗机构药品集中挂网采购工作，使用挂网中标药品，实行国家基本药物及试点医院常用药品优先配备的原则。2.认真执行卫生部《处方管理办法》的规定，严格落实同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过二种。3．采购药品选择标准：在保证药品质量的前提下，一是满足临床需要为前提；二是满足不同层次患者的需求；三是以独家原研、优质高仿药品、价格合理、名厂大厂优先原则。4．调整中标药品价格须经过医院药品集中招标采购小组议价通过药品价格方案后实施。 二．采购流程1．根据山东省医疗机构药品集中挂网目录筛选本院所用药品品规，调取集中挂网采购目录中相应药品的相关信息（品名、规格、剂型、价格、生产厂家等），制成汇总表格。2．按照本院集中挂网现有药品的配送公司分别汇总议价目录，标注原中标价、现挂网价、配送公司报价、医院议价栏目。3．将汇总后的集中挂网药品议价目录分别报相应配送公司，由其填写协议供货价格，如有同一通用名称药品不同生产厂家的，可由配送公司选取其可采购到的药品生产厂家进行报价。4.配送公司将填写好的议价目录报医院药品集中招标采购小组，小组集体研究集中挂网药品的报价，并将议价结果签字存档备查。5.医院将议定的挂网药品价格汇总加盖公章分别报相应配送公司，据此作为执行采购此类药品的品种及价格。三．要求1．提高认识，按照山东省的要求认真落实本院医疗机构药品集中挂网采购的工作。2．采购使用集中挂网药品，严格执行集中挂网价格须经医院药品集中招标采购小组集体议定的原则。3．药剂科对采购工作中出现的问题，及时上报医院处理。
临床急特需药品少量申购制度为保障临床治疗用药需求，按照山东省公立医院改革试点医院药品采购相关要求，我院对临床治疗所用的急需药品、特殊药品实行科室少量申请，由药事管理与治疗学委员会相关负责人审批购入制度。具体规定如下： 1. 急特需药品使用由相关科室主任提出申请，并填写《临床急（特）需药品少量审购表》，经药剂科主任审核、分管院长审批后，由药库执行申购事宜。 2. 相关科室主任应详细填写急特需药品审购表，包括药品名称、剂型、规格、数量、生产厂家、申购理由以及预计用完时间。口服用药限制在50盒以内，注射剂限制在50支以内，预计使用时间不得超过三个月。 3. 同一急特需药品原则上在一年内申购不得超过五次；超过五次列入治疗用药申请目录备案，提交药事管理与治疗学委员会讨论是否正常采购。4. 由于该类药品使用的局限性，如果在有效期内没有使用完，按照谁申请谁负责的原则，该药品的报损将由申购科室承担，列入申购科室当月支出。本规定自2014年7月17日修订之日起执行。
中药饮片供应商的评估及审验制度为确保本院中药饮片的质量符合药典要求，为临床及患者提供优质显效的高质量饮片，保证中药饮片供应的畅通和安全，保障人民群众的用药安全，按照《药品管理法》、《医院中药饮片管理规范》的有关规定，对我院所用中药饮片供用商的评估及审验方案制度进行修订：一、对中药饮片供应商的资质审验原则1. 具备国家或省级药品监督管理局认可的中药饮片生产或经营许可证。2. 具有合法的企业法人营业执照等资质。3. 属于公司业务员代理的，要求提供由法人代表签字的委托代理授权书，并加盖公司印章；属于厂家直接供货的，必须提供企业法人营业执照、药品生产许可证、中药饮片注册证等证件。二、对中药饮片供应商评估程序和方案 1. 成立评估小组。医院以规程形式，明确规定对供应商选择进行评估引进时，成立评估小组，由药剂科、审计科、财务科的管理人员和中药专业技术人员组成。评估小组成立后，依规程确定分管院长为组长并由其对小组成员的工作内容进行具体部署。 2. 材料审核。对供应商基本倩况的掌握和了解是进行供应商质量评估的第一步，一般通过对其提供的文字材料的审核来进行分析和判断，对供应商材料审核包括两部分，即：对供应商基本情况调查材料的审核和法定材料的审核。供应商基本情况材料包括中药饮片经营公司或中药饮片厂简介、中药饮片质量保证体系、内控流程、饮片厂的设施、加工设备及检验设备目录、中药材购进渠道及仓储管理等内容。 3. 样品检测、验证。质量标准及检测方法的确定：评估小组应明确所采购中药饮片的质量标准，此标准可为法定标准或药剂科内控标准。需注意，对中药饮片样品性状鉴定不能确定的，由药检室做理化鉴别或定性鉴别，合格后方能使用。4. 实地考察。审验小组在对供应商所提供中药饮片表示满意后，条件允许应安排对供应商的实地考察。5. 信息反馈。对供应商所提供样品的检测、验证情况及实地考察情况完成后，评估小组应做好向供应商的反馈工作，对质量评估存在问题需做整改的，评估小组应进行跟踪审验并随时记录。 6. 起草评估报告，批准引进。审验小组在进行以上工作后，应由组长根据评估情况安排评估小组人员起草评估报告。评估报告应对所进行的评估活动进行总结性说明并做出评估结论，由评估小组成员讨论通过并签名，提交评估小组组长批准。 三、中药饮片供应商引进程序和质量检查评估方案 1.引进程序：评估小组确定符合规定的供应商经批准后，由药剂科牵头予以引进，并与中药饮片供应商签订质量保证承诺书，保证单位合法，质量合格，供应及时。承诺书每年签署一次。从事供应商评估事项的所有材料归入药剂科供应商档案材料。2. 定期质量检查评估方案：供应商确定后，在其少量供货及长期供货过程中，应对该供应商进行定期评估检查。质量评估检查分为供应商资质评估检查和饮片质量评估检查两方面。⑴供应商资质评估检查为一年一次，形式为实地考察评估与函来函往相结合。实地考察评估原则上在每年的年终前往中药饮片供应厂家进行实地考察，考察项目为评估细则上所列项目，重点对厂家的实际生产能力及检验能力进行详细 考察，并留存现场考察照片；函来函往是在评估小组因工作所限不能实地考察的情况下，通过发函与中药饮片生产厂家对其票据、资质、饮片包装、业务员等项目逐项核实，并由厂家盖章确认并反馈回医院。⑵饮片质量评估检查为一季度一次。饮片质量评估检查可围绕如下方面进行：验收时外观（重量）差异情况；是否存在掺假、掺劣情况；省、市药检所抽检情况；储存检查中是否发现霉变和虫蛀情况；供货的及时性；每批饮片的质检报告、合格证的真实性；存在问题的整改情况。质量评估应有记录，并由评估小组相关成员签字。 3. 质量评估反馈方案：定期评估结束后，对供应商存在问题者，由医院药事管理委员会按照以下规定予以处理。⑴按照未在规定时间内送货，造成医院缺药，连续出现两次者，停止其配送资格三个月。 ⑵所提供质检报告、合格证等证件如不真实有效，直接取消其配送资格。⑶评估总得分低于90分者，停止其配送资格三个月；评估总得分低于80分者，取消其配送资格。
抗菌药物合理应用管理工作制度
为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，特修订抗菌药物合理应用管理工作制度。1、相关科室应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。2、抗菌药物管理小组应严格按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定我院抗菌药物供应目录，并向青岛市卫计委备案。未经备案的抗菌药物品种及品规，不得采购。3、严格控制我院抗菌药物供应目录的品种数量。二级医院不得超过35个品种、70个品规。青霉素等5个品种依据新规不列入品种限制范围内。4、药事管理与治疗学委员会应定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向青岛市卫计委备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。5、抗菌药物管理小组应优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。6、我院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。7、临床科室因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。每半年将抗菌药物临时采购情况向青岛市卫计委备案。8、药事管理与治疗学委员会应建立抗菌药物遴选和定期评估制度，对我院抗菌药物进行分析评价，充分保证临床治疗需要及预防耐药菌的产生。9、医务科应按照抗菌药物分级管理对我院不同职称的医师进行处方权限制。10、医务科和药剂科应定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权；药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。11、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。12、医务科应制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。13、院感科应开展抗菌药物临床应用监测工作，分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。14、医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。15、院感科及微生物科应开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施。16、建立我院抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医务科对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。17、充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。18、抗菌药物管理小组应对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出及时处理。19、应当加强对抗菌药物生产、经营企业在我院销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，由医院纪委、监察室进行约谈，根据情节采取暂停进药、清退等措施。20、 将抗菌药物临床应用情况纳入我院考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为科室及个人年终评先选优的依据，考核不合格的，取消科室及个人评先选优的资格。 21、抗菌药物管理小组应定期组织临床药师及相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。22、医务科对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，并由监察室进行约谈；再次出现违规处方（医嘱）的，根据抗菌药物奖惩规定给与暂停处方权的处理，情节严重的取消处方权。23、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格。24、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。抗菌药物合理应用管理领导小组办公室设立在医务科。
抗菌药物遴选和定期评估制度根据卫生部第84号文《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，医院按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等法规性文件与技术规范，规范我院抗菌药物的遴选采购和临床合理使用，特制定我院抗菌药物遴选和定期评估制度。一、本院抗菌药物应当由药学部门负责统一采购和供应，其它科室和部门不得从事抗菌药物的采购、调剂业务，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。二、抗菌药物遴选管理1．遴选本院抗菌药物品种必须是山东省药品集中采购网挂网目录内的品种。2．对作用机理相同、抗菌谱相似的抗菌药物新品种，必须优先选择《国家基本药物目录》、《山东省公立医院改革试点医院中标常用药品目录》及《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的品种。具体指导原则如下：① 抗菌药物品种总数不超过35种，品规不超过70个。② 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；③ 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；④ 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；⑤ 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；⑥ 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。3．对拟遴选的抗菌药物品种，首先由临床科室提交申请报告，经药剂科审查符合遴选条件后，报抗菌药物应用管理工作小组审议。抗菌药物管理工作小组三分之二以上成员审议同意后，经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。三、医院抗菌药物采购目录应向定期调整抗菌药物目录品种结构，并于每次调整后15个工作日向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期最短不得少于一年。四、因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构抗菌药物目录的抗菌药物品种，可以启动临时采购程序。临时采购同一通用名的抗菌药物每年不得超过五次。超过五次的需提交抗菌药物应用管理小组审议是否列入本院抗菌药物目录。调整后的抗菌药物目录总品种数不得增加。五、 抗菌药物定期评估（一）抗菌药物淘汰和更换的范围：1. 在临床治疗中出现严重药物不良反应、存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重、性价比差的抗菌药物；2. 临床使用量小、并可以被替代的抗菌药物；3. 在临床使用中严重违反医院行风管理规定所涉及的抗菌药物；4. 卫生部门和药品监管部门要求淘汰的抗菌药物。5. 山东省药品集中采购平台撤销的抗菌药物品规。（二）抗菌药物清退和更换的程序：1. 对我院目前使用的抗菌药物品规，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作小组均可以提出清退或者更换意见。抗菌药物清退或者更换意见首先报药剂科，经审查符合清退或者更换标准后，经抗菌药物应用管理工作小组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。淘汰或者更换的抗菌药物品规原则上12个月内不得重新进入本医院机构药品采购供应目录。2. 新更换的抗菌药物目录品种不得超过原标准。遴选的抗菌药物品规目录无特殊情况一年内不得随意调整。3. 加强对临时购进的抗菌药物进行不良反应和治疗效果的监测，每年进行一次评价，对不良反应严重，疗效不明显的抗菌药物限制使用范围或者限制采购；对疗效确切，不良反应少，临床需求大的品种，可以申请纳入下一年度抗菌药物品规目录。
抗菌药物临床应用管理及考核细则为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发﹝2009﹞38号)、《2011年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（青卫医妇字〔2011〕59号）、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，制定本管理方案及考核细则。一、抗菌药物临床应用原则临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》（2014版）、《国家抗微生物治疗指南》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑选用。对轻度与局部感染患者应首选用非限制使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应严格控制。 （一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏试验)的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。3、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物简介”)正确选用抗菌药物。5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（1）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。（2）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（3）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；②眼科及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（4）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次(重症感染者例外)。（5）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。①．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②．单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。③．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。④．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。⑤．毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。二、管理与督查1、抗菌药物合理应用的督查采用院感科常规监测，医务科组织专家集中检查，问题科室重点检查的形式，每月将督查中发现存在的问题由医务科汇总材料，抗菌药物管理工作小组相关专家进行分析、评判及处罚通报。2、医务科、药剂科负责每月对门、急诊处方的抗菌药物合理应用进行考核。3、医务科、院感科、药剂科负责制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。联合组织开展抗菌药物合理应用的知识培训，提高临床医师合理应用抗菌药物的基本知识，提高医师合理使用抗菌药物的水平。4、医院建立符合标准的临床微生物实验室，检验科正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验，并及时报告细菌药敏实验结果，为临床医师选用抗菌药物提供正确的依据。每月公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏实验，以供临床选药参考。5、药剂科应每月为临床提供有关抗菌药物的信息，每月统计抗菌药物的消耗量及使用类型，列出使用量排名前10位的品种，每月计算门、急诊抗菌药物使用率。6、医务科对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。7、院感科负责每月统计住院病人抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率，每季分析本院细菌耐药情况，根据细菌耐药检测结果，建立抗菌药物预警机制，并根据《通知要求》对本医院主要目标细菌耐药率超过30%以上的抗菌药物采取相应的干预措施。8、药事委员会应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。9、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员有具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。三、考核细则1、无指征使用抗菌药物（即非感染性疾病和单纯病毒感染使用抗菌药物），每份病历每使用1天扣1分；科室抗菌药物总使用量超过5%扣1分。2、科室接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率不低于80%。未达标扣除科室管理分10分。3、抗菌药物的使用（用药剂量，疗程，给药方案）、更改、停用（病程分析，结果分析）无记录，每份病历扣1分。4、采用三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类治疗上呼吸道感染等轻度感染或进行预防用药，每份病历每使用1天扣2分。5、未进行抗菌药物不良反应观察或未及时处理抗菌药物不良反应造成不良后果，每份病历扣1分。6、明显违反个体化给药原则，如在婴儿、妊娠期妇女中应用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类抗菌药物，每份病历扣2分。7、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例不超过30%，禁止联合用药。未严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间、给药方法未按照《指导原则》有关规定使用，每份病历每使用1天扣1分。8、明显违反《指导原则》实施细则中管理制度及基本原则的其他情况，每份病历扣2分。9 、喹诺酮类药物不适宜作为外科围手术期预防用药，特殊情况除外（参考卫生部38号文件），每份病历每使用1天扣1分；特殊情况用药、特殊使用级用药、联合用药(含二联、三联)未按用药原则进行讨论、专家会诊、病原学检测，病历病程记录无详细记录，每份病历每使用1天扣1分10、门诊处方诊断填写率100%，每降低1个百分点，扣1分。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，每超过5%扣1分。11、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，每超过5%扣1分。12、抗菌药物处方点评，每份不合格处方扣1分。13、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。14、急性感染一次性处方药量超过3天或慢性感染超过1周，扣1分；15、医务科应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其使用特殊使用级和限制级抗菌药物处方权并扣2分。上述考核细则作为个人及科室年终评先选优的依据，扣除分数超10分，取消科室及个人评先选优的资格。四、考核任务分工(一)门、急诊处方考核管理 1、根据《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发[2010] 28号的相关规定，药剂科、医务科应对门、急诊不规范处方，用药不适宜处方及超常处方，每月进行处方点评及全院通报。(二)临床住院病历考核管理院感科、医务科、药剂科根据其职责每月分别组织相关人员对临床病历有无指征应用抗菌药物，选用的品种及给药方案是否正确、合理等方面进行检查，检查病历数每月每科不少于总出院人数10%。 (三)抗菌药物应用管理小组每月10日前组织讨论评判上月检查中发现的门、急诊抗菌药物不规范处方及临床不合理应用抗菌药物临床病历并进行处罚通报。(四)医务科每月负责汇总合理应用抗菌药物的相关信息。五、处罚细则1、抗菌药物管理小组每月10日前将督查的情况进行汇总、组织专家进行分析、评判、通报及处罚，并将处罚结果反馈到科室和个人。2、 1月内被处罚通报累计扣10分的个人给予抗菌药物处方权限降级使用1个月，一月内累计扣20分的取消处方权1个月，经培训考核合格后恢复处方权。3、扣罚的分值按原分纳入医疗质量考核，并每分折合人民币50元，于科室或主诊组当月奖金中扣除，能落实到个人落实到个人。
抗菌药物分级使用管理方案根据卫生部84号文《抗菌药物临床应用指导原则》和青岛市卫生局《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，为了使临床应用的抗菌药物获得最佳疗效，并最大程度减少药品不良反应，减少耐药菌产生，减轻患者负担，根据药事管理与治疗学委员会的决定，修订我院抗菌药物分级管理方案如下：一、分级原则根据我院现有抗菌药物的情况，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、可获得性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用的抗菌药物；临床需严格控制使用以避免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物。二、分级管理抗菌药物的使用权限1、非限制使用级：由医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方使用。2、限制使用级：由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方使用。3、特殊使用级：由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方使用，且需经抗感染专家组会诊同意后使用。三、分级管理抗菌药物的使用细则1、医务科和药剂科应当对本院医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用的抗菌药物治疗；严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；对特殊使用的抗菌药物，在使用时应严格掌握临床应用指征，必须经抗感染专家组会诊同意后使用。3、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于一级权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，且必须在24小时内向上一级医师或科主任汇报并在用药医嘱或处方上办理补签字手续。4、利用信息化手段，严格设置抗菌药物使用人员权限，促进抗菌药物合理应用。 5、各科室应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过20%）。四、特殊使用级抗菌药物的使用程序及方法1、医院实行“特殊使用级”抗菌药物临床应用会诊制度。2、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，必须经抗菌药物管理工作组指定抗感染专家组会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。抗感染专家组由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。3、一般情况下，由使用“特殊使用级”抗菌药物的科室提出申请，科主任负责召集抗感染专家组会诊批准同意并签字后，填写“特殊使用级抗菌药物申请表”，由副主任医师及以上医师开具处方使用，药剂科保留申请表备查。4、紧急情况下，未经抗感染专家组会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录及用药指证，并于24小时内办理会诊批准手续。5、临床科室应提前做好准备，及时协调药剂科，安全、及时的使用“特殊使用级”抗菌药物。6、特殊使用级抗菌药物禁止在门诊使用。7、未按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。四、分级管理的要求及说明1、根据卫生部针对抗菌药物临床应用原则的分级管理要求，本院抗菌药物严格控制在35种70个品规以内，抗菌药物必须从山东省药品集中采购网中标挂网产品中选择。2、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注安全性问题。3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理：对I类切口使用抗菌药物预防作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%，更不允许治疗性使用抗菌药物。如遇特殊情况需要治疗性使用抗菌药物时，须经抗感染专家组会诊后，给予合适的治疗方案。
抗菌药物医嘱及处方专项点评制度为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神，特制抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。1、加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；对医务人员进行合理用药知识培训与教育。2、医院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术支持。医院药剂科成立处方点评工作小组，负责抗菌药物处方专项点评工作；医务科组织医学、药学专家负责医嘱专项点评的具体工作。3、每个月组织对20%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评）。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例。并做好相应记录。4、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院公示表扬，对不合理使用抗菌药物的前10名医师进行勉励谈话，在全院范围内进行通报批评，其上级医生和科主任负连带责任，处方医生、上级医生和科主任分别给予处罚；点评结果作为科室及医师绩效考核的重要依据。5、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。6、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。 7、处方点评小组将每月专项点评结果上报医院抗菌药物管理工作组，由其审核后向医务科和分管院长汇报。定期公示处方点评结果，通报不合理处方并予以处罚；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会报告。8、医院药事管理与治疗学委员会根据处方、医嘱专项点评结果制定相应干预措施并组织实施。9、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。
抗菌药物目录外药品临时采购制度根据卫生部84号文《抗菌药物临床应用指导原则》和青岛市卫生局《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，因特殊治疗需要，按照山东省公立医院改革试点医院药品采购相关要求，我院对临床科室使用本院抗菌药物供应目录以外的抗菌药物，可以启动临时采购程序。具体规定如下： 1. 目录外抗菌药物使用由相关科室主任提出申请，并填写《抗菌药物目录外药品临时采购申请表》，由抗感染专家组会诊并经抗菌药物管理小组审核同意后，由药库临时一次性购入使用。2. 相关科室主任应详细填写《抗菌药物目录外药品临时采购申请表》，包括使用患者姓名、住院号、床位号、抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用理由和药敏实验结果。3. 紧急情况下，未经抗感染专家组会诊同意或越级使用目录外特殊使用级抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录及用药指证，并于24小时内办理会诊批准手续。4. 目录外抗菌药物的申购每次仅限一名患者一个疗程的用量。5. 同一目录外抗菌药物原则上在一年内申购不得超过五次；超过五次的需提交抗菌药物应用管理小组审议是否列入本院抗菌药物供应目录。6. 由于该类药品使用的局限性，如果在有效期内没有使用完，按照谁申请谁负责的原则，该药品的报损将由申购科室承担，列入申购科室当月支出。本规定自2014年7月17日修订之日起执行。
特殊使用抗菌药物的管理规定根据卫生部84号文《抗菌药物临床应用指导原则》和青岛市卫生局《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，为了使临床应用的抗菌药物获得最佳疗效，并最大程度减少药品不良反应，减少耐药菌产生，减轻患者负担，结合本院的实际情况，对我院抗菌药物分级管理的“特殊使用级”的部分抗菌药物的临床使用规定如下：1、特殊使用级抗菌药物禁止在门诊使用。2、医院实行“特殊使用级”抗菌药物临床应用会诊制度。3、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，必须经抗菌药物管理工作组指定抗感染专家组会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。同意后，由具有相应处方权医师开具处方。抗感染专家组由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。4、一般情况下，由使用“特殊使用级”抗菌药物的科室提出申请，科主任负责召集抗感染专家组会诊批准同意并签字后，填写“特殊使用级抗菌药物申请表”，由副主任医师及以上医师开具处方使用，药剂科保留申请表备查。5、紧急情况下，未经抗感染专家组会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录及用药指证，并于24小时内办理会诊批准手续。6、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。7、临床科室应提前做好准备，及时协调药剂科，安全、及时的使用“特殊使用级”抗菌药物。8、未按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。
抗菌药物临床应用监测制度根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，为加强和规范抗菌药物临床应用管理，最大限度发挥抗菌药物的疗效，减少不良反应及细菌耐药性的发生，结合医院工作实际，特制定抗菌药物临床应用监测制度。 1.严格执行抗菌药物分级管理制度，结合抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，分级管理。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿证据，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 3.微生物室负责细菌耐药监测，开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验，定期汇总药敏试验结果，及时向临床科室反馈全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。微生物室负责提供相关的病原学检测数据，院感科负责监测临床分离细菌耐药性发生情况，抗菌药物敏感结果，并每季度通过院感简讯通报临床科室及药剂科；药剂科负责对数据进行分析、评价和总结，定期通过药讯通报药敏试验结果耐药情况发生较多的抗菌药物，限制其使用，必要时可采取暂停使用的方法以减少细菌耐药性的发生。4.严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。 5.治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 6.院感专职医生负责监测全院抗菌药物应用情况，每月将监测数据上报医务科。7.医院抗菌药物合理应用工作小组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。8.微生物室根据送检培养结果发现耐药菌立即通知院感科，院感专职人员记录科室、患者姓名、年龄、耐药菌的名称等基本信息，再到相关临床科室督导。督导内容：耐药菌患者是否隔离、医务人员是否标准预防、抗菌药物应用是否合理、患者耐药菌感染途径、感染机制等，督促临床及时采取措施，预防医院感染爆发。
抗菌药物临床应用预警机制为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，合理使用抗菌药物，保障医疗质量和医疗安全，有效遏制细菌耐药，提高全院合理使用抗菌药物的知识水平和能力，结合我院实际，特制定抗菌药物临床应用预警机制：1.抗菌药物使用应符合卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》和本院制定的《抗菌药物临床应用管理及考核细则》2.严格遵循抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。3.医务科每个月应对本院的抗菌药物消耗金额前十位、应用前十位的临床医师进行双排序，并做好公示，发现有异常使用变化情况应及时分析原因，对滥用、违规使用抗菌药物的应行使院内处罚措施。4. 药剂科对用量明显增加的品种，应在药讯上提出警示。特殊情况如：新进入的药品使用未满三个月的、药品价格调整引起的用量变化、特殊原因引起的病人数变化等除外。5、院感科及微生物室应重视细菌耐药监测情况，对抗菌药物试验的结果定期进行分析、汇总，并把结果在药讯上公布。针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。 （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。 （4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
临床药师参与抗菌药物管理制度一. 在药剂科主任的指导下进行工作，负责临床药学的具体业务工作。二. 掌握各类药物的用药动态和最新进展，熟悉各类常用药物的作用机制和正确使用方法，确保临床用药的安全、有效。三. 定期参与临床查房、会诊、抢救、和病例讨论，对药物治疗提出意见和建议。四. 开展治疗药物监测，根据监测结果，设计个体化给药方案。五. 定期深入临床，与医师合作进行合理用药探讨。药师在临床直接了解病房用药情况、药物疗效、不良反应等资料。参加查房与医师讨论有关用药方面的疑难问题，提出建议。并为临床第一线提供药学服务。六. 收集药物不良反应事件，负责或督促有关人员填写药物不良反应报告表，并及时上报给上一级药物不良反应监测中心。七. 承担药物情报资料和信息咨询工作，收集整理有关药物治疗方面的信息资料，为临床医生和病人提供迅速、准确的药物信息。八. 每月进行抗菌药物专项点评，参与对门诊处方点评的审核工作，将当月抗菌药物使用中存在的问题汇总并上报医务科，由医务科按医院相关规定处置。九. 结合临床突出问题，开展临床药学的实验研究，积极撰写论文和扩大学术交流
麻醉药品和一类精神药品管理制度为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》制定本制度。一．总则1．医院药事管理与治疗学委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。2．按照规定，药剂科为麻醉药品和精神药品的管理科室，负责本院麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。二．麻醉药品和精神药品的采购与保管1．按照国务院颁布实施《麻醉药品和精神药品管理条理》的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司每月购入一次。2．其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。3．麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。4．麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐一套，人工帐一套。三．麻醉药品和精神药品的使用1．麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。以上人员的资质由分别医务科和药剂科负责管理。2．按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。3. 门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的专用病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。④《知情同意书》（原件）3．麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。（1）注射剂一次常用量。（2）片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。（3）控缓释制剂不超过七日常用量。（4）癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。（5）精神药品按照《处方管理办法》的规定开具。（6）盐酸哌替啶注射液一次常用量，禁止带出医院使用。（7）为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。4．处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。5. 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。6．麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。7．麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。8．麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。四．检查1．医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。2．药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，坚决杜绝违规问题。
麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度为保证我院麻醉药品、第一类精神药品的安全使用，我院实施严格的三级管理，药库、药房、临床病房分别承担相应的管理责任，根据我院《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》，特制订如下规定：一、药库1.药库由专人负责麻醉药品、精神药品的采购和管理，购买药品付款采取银行转帐方式。2.麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。3.验收中发现缺少、破损的麻醉、第一类精神药品应双人清点登记，报主管院长批准，并加盖公章后向供货单位查询、处理。4.药库的麻醉药品、第一类精神药品必须储存在保险柜内，门、窗有防盗设施，并安装监控报警装置。5.储存麻醉、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁、双人双锁。对进出专库（柜）的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。 6.负责麻醉药品、第一类精神药品管理的人员应坚持日结日清，动碰复核，帐物相符率100%。7.麻醉药品、第一类精神药品一律不得外借。8.保管人调离岗位必须有第三者在场，双人清点帐物相符签字后办完交接手续，方可调离。9.麻醉药品、第一类精神保险箱应张贴相应标识。二、药房1.药库、门诊药房、病区药房的麻醉药品、第一类精神药品必须储存在保险柜内，门、窗有防盗设施，并安装监控装置，张贴麻醉药品、第一类精神药品标识。2.门诊药房应固定发药窗口、有明显标识并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。3.门诊药房、病区药房的麻醉药品、第一类精神药品基数，应根据用量制定合理基数，并由保管人签字，药房主任批准签字，报药剂科备案。4.药房麻醉药品、第一类精神药品的领用必须是该部门负责保管该类药品的人员，他人不得领用。5.领药人及时将领回的麻醉药品、第一类精神药品储存在保险柜内，及时做好台帐记录。6.处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方、签署姓名，并做好麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。7.药房不得为患者办理麻醉、第一类精神药品退药，患者不再使用麻醉、第一类精神药品时，应将剩余麻醉药品、第一类精神药品无偿交还医院，做好记录，定期在卫生部门监督下进行销毁.8.药房回收的麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或废贴等包装应加锁保管，及时记录，定期审批，在药剂科相关负责人监督下销毁。 三、病房1.各病区、手术室、ICU、急诊室存放麻醉药品、第一类精神药品均应放置在保险箱内，张贴相应标识，双人双锁保管，以防失窃。2.各病区、科室的麻醉药品、第一类精神药品基数，应根据临床需要制定合理基数，并由所在科室负责人、护士长申请，护理部主任确认签字，药剂科主任审核，主管院长批准，药库备案。3.麻醉药品、第一类精神药品基数应班班交接，每日清点，做好交接班记录。4.麻醉药品、第一类精神药品必须由医生开具麻醉专用处方后才能使用，并做好使用记录，尽快凭专用处方和用完的空安瓿至药房补足基数。独立值班医生尚无麻醉处方权的，紧急情况下可开具一次剂量，次日处方由具麻醉药品处方权的上级医生审核签字后至药房领取药品。5.医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品时需收回空安瓿和废贴，领药时交给药房，核对批号和数量，并作记录，剩余的麻醉、第一类精神药品应办理退药手续。麻醉药品、第一类精神药品要按规定妥善保管不得丢失和被盗，发现丢失和被盗案件要立即报告科主任、主管院长，医院立即上报市卫生局、当地派出所。
麻醉、精一药品“五专”管理制度为保证我院麻醉药品、第一类精神药品的安全使用，我院实施严格的“五专”管理，药库、药房、临床科室及病房分别安排专人承担相应的管理责任，根据我院《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》，特制订如下规定：1、专人管理(1)药库由专人合理申报计划，保持合理库存。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。(2)入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。(3)入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。(4)在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。2、专柜加锁(1)药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。(2)保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。3、专用账册(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。(2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。(3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。(4)麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。(5)对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。4、专用处方(1)医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。(2)培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。(3)培训结束后医院对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调剂资格。 (4)医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、精神药品处方。(5)开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。(6)处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。(7)各药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。(8)麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。5、专册登记(1)各药房对麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号、处方编号等。(2)使用登记专用帐册的保存期限应当在麻醉、精一药品有效期满后不少于2年。(3)药房储存麻醉药品、第一类精神药品为月计划量，建立账册或账卡。每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。
麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，制定本制度。一. 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向设区的地级市的定点配送企业购买麻醉药品和第一类精神药品。《印鉴卡》由医疗机构药学部门指定专人保管。二. 药品采购人员须经过批准，凭《印鉴卡》向市的定点配送企业购买麻醉药品和第一类精神药品。三. 医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 四. 《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。五. 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度一. 麻醉、精神药品库配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装有报警装置。二. 门（急）诊、住院等药房所设麻醉药品、第一类精神药品周转柜，配备保险柜；药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗设施及实时视频监控。三. 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有专人负责，明确责任，交接班有记录。四. 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。五. 对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。六. 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂和贴剂的，再次调配时，要求患者将用过的注射剂空安瓿和贴剂交回，并记录收回的空安瓿和废贴数量。七. 医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿和废贴，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品需办理退库手续。八. 药房收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。九. 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应按国务院麻醉药品管理办法规定要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。十. 发现下列情况，医院当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：1. 在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；2. 发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。
麻醉药品、第一类精神注射剂及贴剂回收制度一. 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，医师或护理、药剂人员应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回药房，药房记录收回的空安瓿或者废贴数量。二. 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应及时收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录，同时安排专人将空安瓿或者用过的贴剂送交药房；剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。三. 药房收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责清点并及时登记，遇有不及时交回的，门诊患者不予再次发放相关麻醉药品；病区延缓至第二天仍未交回的，药房将不予发放相关麻醉药品。四．药房收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴每季度汇总并填写销毁申请表，相关人员签字后监督销毁，并作记录。五. 药房麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴销毁记录存放三年，备查。
开具麻醉药品、第一类精神处方注意事项一. 临床诊断必须明确。二. 未取得麻醉处方权的医师不得签名或模仿签名。三. 药品名称必须写完整的通用名称。四. 注意用法用量。每张处方，癌症患者开具缓释制剂不得超过7日用量，其他口服制剂不得超过3日用量；其他疼痛患者开具口服制剂不得超过3日用量。五. 注射剂每张处方为一次用量。六. 缓释片用法为每日两次（bid），普通片可写“需要时服”（prn）。七. 处方不得涂改。八. 书写完毕后要在下方划一斜线。九. 癌症患者门诊使用麻醉药品应该每3个月至少随诊一次。（病历应有记录）十. 开具病房处方时，护士（师）必须登记身份证号码并在取药人处签名。十一. 药房发药人员必须在处方上登记所发麻精药品的批号。
麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度一. 各病区麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。二. 各病区护理应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。三. 各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，并安装视频监控报警系统。。四. 各病区凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿到药房领取麻醉药品、第一类精神药品，领取后数量不得超过本各部门固定基数。五. 各病区应建立麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，对麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接，并填写交接班登记表。六. 各病区使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应有使用登记，做到帐、物相符。使用登记专用帐册的保存期限应当在药品有效期满后不少于2年。七. 各病区使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。八. 各病区发现下列情况，应当立即向医院麻醉、精神药品管理部门报告：1. 在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；2. 发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。九. 各病区麻醉药品、第一类精神药品管理责任人：科室负责人和专职管理人员。
麻醉药品、第一类精神药品专用病历管理制度一. 门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品，启用“麻醉药品、第一类精神药品专用病历”。 二. 办理专用病历的患者须提供下列材料：1. 二级以上医院开具的诊断证明；2. 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3. 为患者代办人员身份证明文件；4. 知情同意书。在专用病历中留存上述证明材料的复印件。三. 专用病历的首页必须由具有麻醉和第一类精神药品处方权的首诊医师亲自检查患者后填写，要求其签署《知情同意书》，首页及知情同意书填写完整后，加盖“麻、精药专用病历”字样后即可启用。四. 为方便病人，专用病历原则由病人服务中心保存。五. 患者持专用病历，到相关科室由具备麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方。 六. 复诊时患者凭身份证到病历保管处领取专用病历。七. 患者（或代办人）需凭麻醉药品专用病历、身份证及麻醉处方到药房取药。
麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度为加强麻醉药品、第一类精神药品管理，保障患者用要安全，保证开具的药品可溯源到患者，对麻醉药品、第一类精神药品实行批号管理。 1.麻醉药品、第一类精神药品在购入验收时必须认真仔细逐一查验核对至最小包装。 2.麻醉药品、第一类精神药品入库时必须严格按照批号入库，并有专人复核，并记录。3.麻醉药品、第一类精神药品出库时必须严格按照批号出库，并有专人复核，并记录。4.麻醉药品、第一类精神药品领用时，应仔细核对药品名称、剂型、规格、数量、批号、效期、生产厂家等。 5.麻醉药品、第一类精神药品领用后时，要及时、如实填写入库登记本。 6.发出麻醉药品、一类精神药品，须详细如实填写麻醉药品、一类精神药品每日发放及空安瓿、贴剂登记册登记本（包括药品名称、发放日期、科室、数量、批号、发放人签名、回收的空安瓿及贴剂数量、批号、回收人签名等），并将收回的安瓿或废贴妥善保管。 7.药品发出后药房负责人应当及时对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 8.病区建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记表，对麻醉药品、第一类精神药品使用详细登记，包括患者姓名、住院号、诊断、医嘱者、用药剂量、取药批号。
第二类精神药品管理规定为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。一．定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。二．双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。三．药库实行专用帐册管理。调剂部门使用药品做到“日清日结”。四．遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。五．定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。六．认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。七．对过期、损坏的药品要登记造册，向上级部门申报销毁。
医疗放射性药品管理制度为加强医疗放射性药品管理，保证经营药品的质量。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。 一．医院医疗放射性药品实行使用科室管理。二．放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的含有放射性核素的药品和制品，包括用于制备放射性药品的放射性核素、植入体内的放射性制品及体外放射免疫试剂盒等。三．医院使用放射性药品必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证。医院必须按照持有的《放射性药品使用许可证》类别所许可的范围使用放射性药品，不得超范围使用。四．使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器、设备和房屋设施，有经注册取得《医师执业证书》的医师并经过专业技术培训和有取得《放射性工作人员证》的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。五．使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度，使用科室必须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记，登记记录至少保存两年。六．医院必须向持有《企业法人营业执照》、《放射性药品生产许可证》和《放射性药品经营许可证》，并在有效期内的单位购买放射性药品。七．使用放射性药品，必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定。使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况，将放射性药品存放于相适应的防护装置内，以确保对人和环境安全。八．对于暂时不用的放射性药品，要妥善保管，避免药品造成环境污染或丢失。九．使用科室必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应等情况。放射性药品使用中如出现不良反应，使用科室应及时处理、记录，并按规定的程序及时向上级主管部门报告。十．各种原因造成放射性药品内在质量（变质、失效、过期等）或外观质量（外包转严重破坏、破损，字迹不清等）发生变化，不能再继续使用者应按放射性废物处理。十一.放射性药品使用后的废物（包括患者排泄物），使用科室必须按国家有关规定妥善处置。
毒性中药饮片使用管理规定为加强医疗用毒性中药饮片管理，促进其合理使用，根据《中药临床合理应用原则》及中药饮片的相关规定，结合我院实际，制定本制度。一．医疗用毒性中药饮片（以下简称毒性中药饮片）是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的中药饮片。二．毒性中药饮片的管理品种，按照《中华人民共和国药典》载入的品种为准。三．毒性中药饮片必须具有责任心强，业务熟练的中药师以上的药剂人员负责管理。 四．毒性中药饮片需设毒性中药饮片橱，实行专人、专柜、专账，明显标识、加锁保管的方法。 五．本院就诊的患者，如需用毒性中药饮片者，应由主治以上的中医师开具处方，并写明病情及用法。对于民间单方、验方需用的毒性中药，患者购买时应出具购买者所在机关的购买证明。六．医师应当根据诊疗指南和规范、毒性中药饮片的功效主治、用法用量、禁忌、注意事项等开具专用处方。单张处方剂量不得超过2日极量。七．调配毒性中药饮片处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当发炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医师重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存两年备查。 八．毒性中药饮片应设立专用账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物相符，并填写使用登记卡，登记本应写明患者的姓名，年龄，中药饮片名称、数量及日期，处方医师姓名、调配人员姓名。登记本保存两年备查。 九．毒性中药饮片管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字，严格交接，做到账物相符。十．需报损的毒性中药饮片须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。
附：毒性中药饮片管理品种砒石（红砒、白砒） 砒霜 水银 生马钱子 生川乌 生草乌 生白附子 生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘虫 红娘虫 生甘遂 生狼毒 生藤黄 生千金子 生天仙子 闹阳花 雪上一枝蒿 红升丹 白降丹 蟾酥 洋金花 红粉 轻粉 雄黄
药品类易制毒化学品管理制度为了加强我院易制毒化学品的管理，规范行为，在保证我院医疗科研需要的同时，防止易制毒化学品流入非法渠道，根据《中华人民共和国禁毒法》、《易制毒化学品的管理条例》，结合我院实际，制定本制度。一、宣传教育１．由医务科举办培训班学习《中华人民共和国禁毒法》、《易制毒化学品的管理条例》及我院麻醉药品、精神药品、易制毒化学品管理制度等有关规章制度，参加人员包括全体医药技人员及有关行政职能部门。２．科室业务学习与个人自学相结合，掌握有关规章制度及相关知识。３．科室组织开展多种形式的禁毒教育工作，作为经常性的工作来抓。４．将禁毒工作纳入职工岗位培训的重要内容。二、采购１．要严格按照《中华人民共和国禁毒法》和《易制毒化学品的管理条例》的规定进行采购。２．易制毒化学品的采购由药剂科派专人持证统一购买，任何部门及个人不得擅自购买。３．持《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》购买第一类中的药品类易制毒化学品。申请购买第一类中的非药品类易制毒化学品的，需向青岛市公安局提出申请，办理购买许可证。 ４．购买第二类、第三类易制毒化学品的，应当在购买前将所需购买的品种、数量，向即墨市公安局备案。５．对易制毒化学品的供货方要查验供货方资质，并向供货方出具我院购买证明。６．禁止使用现金或实物进行易制毒化学品的购买结算。７．相关的易制毒化学品的采购证明材料复印件要保存两年备查。易制毒化学品由药剂科药库保存。８．各采购部门应当于每年向许可或者备案的公安机关以及市卫生局报告本部门上年度易制毒化学品的购买情况；有条件可以与有关行政主管部门建立计算机联网，及时上报有关情况。９．要求供货方送货到我院指定验收场所。１０．采购人员应全面掌握易制毒化学品的有关知识。三、保管１．储存、保管易制毒化学品的场所，应当有符合国家技术标准的仓储设施。２．保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化学品的物理性质和化学性质及安全保管要求。３．要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况；物品摆放要符合规定，做到分类安全合理、摆放整齐，并配备消防器材。４．要建立专门的易制毒化学品进出登记台账，如实记录日常进出的品种、数量、日期、领用人、保管人等情况，并保存2年备查。５．人员进出仓库必须严格，禁止领用人单独进入易制毒化学品库，库门要随开随锁。６．发现易制毒化学品丢失、被盗、被抢或者其他流入非法渠道的情形，要立即向上级和保卫科汇报，采取必要的控制措制，由保卫科立即向当地公安机关报告，同时由院办向即墨市药监局和即墨市卫生局报告。四、领用１．领用人须熟知易制毒化学品的有关知识。２．领用人进出库房须在保管人员带领下领取，不得私自进出易制毒化学品库。３．易制毒化学品的领用量应尽量满足教学科研单次使用量，不应大批量领取积压。４．领用人应按照保管人员的要求在相关的领用凭证上签字。５．领用人在易制毒化学品的领用、运输过程中要注意使用安全盛器盛放运输，确保安全。五、使用１．使用部门及个人应认真学习关于易制毒化学品的知识，掌握危险物品的安全防护知识，严格遵守各项安全操作规程。２．应根据需要，规定危险品的存放时间、地点和最高允许存放量。性质相抵触的生产备料不得放在同一区域，必须隔离清楚。３．盛装腐蚀性物品的容器应认真选择，具有氧化性、酸性类物品不能与易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿燃烧物品装，酸类物品严禁与氰化物相遇。４．使用剧毒物品场所及其操作人员，必须加强安全技术措施和个人防护措施。５．盛装易制毒化学品的容器，使用前后，必须进行检查，消险隐患，防止火灾、爆炸、中毒等事故发生。６．化学危险物品的包装与标志必须符合国家的有关规定，包装必须坚固、完整、严密不漏，外表面清洁，不粘附有害的危险品。危险品的标志清晰。７．因治疗疾病需要，患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以随身携带第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。医用单张处方最大剂量，由国务院卫生主管部门规定、公布。８．使用易制毒化学品的科室，应有专人保管，建立使用台账，如实记录品种、数量、日期、使用人、使用原因、保管人等情况，并保存2年备查。六、报废１．易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。２．使用过程中产生的易制毒化学品，如废水、废气、废渣等必须经处理，符合国家有关规定后方可排放，凡能相互起化学反应生成新危害废物的不能混在一起排放。３．易制毒化学品用后的包装箱、纸、袋、瓶、桶等必须严加管理，由医院后勤管理科统一收集，后报市环保局集中处理。４．凡拆除的容器、设备和管道内带有易制毒化学品的，必须清洗干净，验收合格后方可报废。
含兴奋剂药品的管理规定为落实省食品药品监督管理局以及青岛市卫生局有关加强含兴奋剂药品的通知，加强我院含兴奋剂药品的监督管理，严格依法购进使用含兴奋剂的药品，规定如下。一. 组织医务人员以各种形式认真学习《中华人民共和国药品管理法》、《反兴奋剂条例》等法律规定，提高全体医务人员对含兴奋剂药品的认识。严格落实上级有关含兴奋剂药品的各项管理规定。二. 严格按照合法的省药品集中采购网购进含兴奋剂的药品。三. 严格入库验收制度，对购进的含兴奋剂药品重点检查是否标注“运动员慎用”字样，发现不符合规定的药品不予入库。四. 严格含兴奋剂药品的储存管理，按照规定的储存条件储存药品，做到保证药品质量。五. 按照规定的要求，凡不符合包装要求的含兴奋剂药品一律不得在医院销售使用。六. 医师在使用含兴奋剂药品是，应严格掌握适应症，在保证医疗的条件下，正确使用，不得超范围使用。七. 医师在使用含兴奋剂药品时，应告知患者，并询问是否为运动员，明确提请患者注意。八. 明确医院现有的含兴奋剂药品的品种，使处方医师便于掌握并正确使用，合理用药。九. 含兴奋剂药品的管理纳入医院药剂科的日常管理工作，药剂科要不定期检查购入和使用情况，及时发现问题及时上报。
中药注射剂使用管理规定
为保障医疗安全和患者用药安全，进一步加强我院中药注射剂临床使用管理，加强中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理，根据卫生部《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》的要求，制定本规定如下：一．中药注射剂的购入、储存、调剂管理1. 医院药事委员会负责审核本院拟购入中药注射剂的品种、规格等。2．药剂科要加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂的管理。严格执行药品进货检查验收制度，建立完整的购进记录，保证药品来源可追溯，坚决杜绝不合格药品进入医院；严格按照药品说明书中规定的药品储存条件储存药品；在调剂药品时严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》进行审核。3．医院药事委员会不定期组织专家分析本院中药注射剂使用情况，评价本院所用中药注射剂的临床疗效与安全性，决定淘汰中药注射剂品种。二．中药注射剂使用原则：1．选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2．辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3．严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4．严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5．用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6．对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7．中药注射剂应当在医院内凭医师处方使用，一般不允许门诊患者带出院外使用，确需带出院外治疗时，应有主治医师及以上技术职称的医师开具处方，方可带出院外使用。8．加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。三．中药注射剂异常情况的处理1．医院药品不良反应监测和报告领导小组负责全院的中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理工作。发现可疑不良事件应及时采取应对措施，对出现损害的患者及时救治，并按照规定报告；妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检验。2．临床医生、护士严密观察临床使用的中药注射剂，发现严重药品不良反应应立刻停药，实施及时的救治，必要时上报医务科，由医院组织抢救。3．发现可疑的群体中药注射剂不良反应和使用异常时及时上报医务科和药剂科，并及时停药，积极救治。一旦确定为群体药品不良反应时，医院及时上报上级卫生行政主管部门。四．要求1．各临床科室应严格按照本规定使用中药注射剂。2．药剂科要完整的保存好中药注射剂的购入使用记录，以备检查。3．医院组织专家不定期的对中药注射剂的使用管理进行检查，发现违反规定的情况进行严肃处理。
终止妊娠药品使用管理规定为加强终止妊娠药品的监督管理，根据国家计划生育委员会及卫生部等部门关于《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》及《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》等有关法律法规，结合我院实际，制定本规定。第一条 本院终止妊娠药品的采购和使用管理适用本规定。第二条 本规定所指终止妊娠药品是指用于怀孕妇女提前终止妊娠所用的药品，主要包括下列品种：（一）米非司酮片（别名：含珠停、息隐）；（二）米索前列醇片（别名：喜克溃）；（三）乳酸依沙吖啶注射剂（别名：利凡诺、雷弗诺尔）；（四）催产素注射液（别名：缩宫素）；（五）卡前列甲酯（别名：卡波前列素甲酯）；（六）获准生产和销售的其他人工终止妊娠药品。如天花粉蛋白（别名：花粉蛋白）、硫前列酮（别名：塞普酮）、甲烯前列素、环氧司坦（别名：爱波司坦）、吉美前列素、芫花萜（别名：芫花酯甲）等。第三条 药剂科采购部门采购终止妊娠药品需经食品药品监督管理局批准定点经营终止妊娠药品的经营企业采购此类药品。第四条 建立终止妊娠药品购买、验收、入库记录，记录应当保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。第五条 终止妊娠药品必须在本院医生指导和监护下使用；禁止非妇产科医生开具终止妊娠药品处方。处方应单独开具。第六条 违反本规定使用终止妊娠药品的，按照医院的有关规定给予处理。
生物制品管理规定为加强生物制剂（含血浆源医药产品，下同）的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《生物制剂管理规定》、《血液制品管理条例》以及《中华人民共和国药典临床用药须知》等有关规定，结合我院实际情况，制定本办法。一．生物制剂的管理（一）组织管理药事管理与药物治疗学委员会负责我院生物制剂的临床使用管理。生物制剂安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。（二）生物制剂采购与遴选严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《生物制剂管理规定》、《血液制品管理条例》、《国家处方集》等法规和文件要求，加强对生物制剂采购、处方调剂、临床应用和药物评价的管理。１．生物制剂由药剂科统一采购供应，任何其他科室或部门不得从事生物制剂的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的生物制剂。２．按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进生物制剂，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险药品目录》收录的生物制剂品种。３．确因疾病治疗需求，对未列入本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》的生物制剂，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。（三）使用管理１．处方、医嘱开具生物制剂临床使用应严格按照药品说明书规定使用，不得超适应证、超剂量使用。２．药品调配调配生物制剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配并由药师复核药品，确认无误方可发放。３．用药复核给患者使用生物制剂前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。（注：静脉用生物制剂应根据药品说明书规定选择合适溶媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单独输液通道。）４．药品贮存严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存生物制剂；属于高危药品的生物制剂由专门位置存放并有警示标识。二．生物制剂不良反应监测与报告加强生物制剂不良反应监测，防范生物制剂不良反应、事件的发生。医护人员应掌握生物制剂的不良反应及相应的处置方法，保障患者用药安全。发生药物不良反应及时妥善处理并按医院规定上报相关科室。三．监督检查医务科、护理部、药剂科定期对生物制剂的临床使用情况进行监督检查，评估生物制剂使用适宜性，对生物制剂不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
高危药品分级管理制度为进一步完善我院高危药品管理制度，参照中国药学会医院药学专业委员会《高危药品分级管理策略及推荐目录》，同时结合我院用药实际情况，特制定医院高危药品分级管理制度，供临床医、药、护、技人员学习了解高危药品相关管理知识并加以管理。依据使用频率、患者风险等因素，将我院高危药品分为A、B、C三级，实行三级管理：一、A级高危药品A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类。（见表1）表1 A级高危药品编号 药品种类 编号 药品种类1 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 8 硝普钠注射液2 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔) 9 磷酸钾注射液3 高渗葡萄糖注射液（20%或以上） 10 吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4 胰岛素，皮下或静脉用 11 静脉用强心药 (如地高辛、米力农)5 硫酸镁注射液 12 静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮)6 氯化钾注射液 13 浓氯化钠注射液7 100ml 以上的灭菌注射用水 14 阿片酊A级高危药品管理措施：1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2.病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5.医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。二、B级高危药品B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类。（见表2）表2 B级高危药品编号 药品种类 编号 药品种类1 抗血栓药(抗凝剂，如华法林) 8 心脏停搏液2 硬膜外或鞘内注射药 9 注射用化疗药3 放射性静脉造影剂 10 静脉用催产素4 全胃肠外营养液(TPN) 11 静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5 静脉用异丙嗪 12 小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛)6 依前列醇注射液 13 阿片类镇痛药，注射给药7 秋水仙碱注射液 14 凝血酶冻干粉B级高危药品管理措施：1.药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2.护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。三、C级高危药品C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类。（见表3）表3 C级高危药品编号 药品种类 编号 药品种类1 口服降糖药 5 肌肉松弛剂(如维库溴铵)2 甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途） 6 口服化疗药3 阿片类镇痛药，口服 7 腹膜和血液透析液4 脂质体药物 8 中药注射剂C级高危药品管理措施：1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。中药及药品不良反应与药害事件监测报告制度为规范医院中药及药品不良反应报告和监测，及时、有效控制中药及药品风险，保障公众用药安全，根据《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）的有关规定，修订本制度。一、组织领导及职责1、医院药事管理与药物治疗学委员会下设合理用药专家组，负责全院中药及药品不良反应与中药及药品损害事件工作的有关事宜，具体工作由药剂科临床药学室负责。2、主要职责：（1）认真学习国家食品中药及药品监督管理局及卫生部相关法规及管理办法，贯彻实施《中药及药品不良反应报告和监测管理办法》。（2）组织落实省食品中药及药品监督管理局有关中药及药品不良反应监测工作任务。（3）组织中药及药品不良反应的宣传、教育与培训工作，督促临床医师、护师、药师填写中药及药品不良反应报告表，指导合理用药。（4）制订相应的考核措施，确保中药及药品不良反应、药害事故报告和监测工作的落实。（5）协调全院中药及药品不良反应与药害事故工作的其他重要事宜。3、承担本院的中药及药品不良反应报告和监测工作。二、中药及药品不良反应报告和监测（一）中药及药品不良反应报告和监测，是指中药及药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（二）中药及药品不良反应的报告范围：中药及药品引起的所有可疑不良反应。（三）中药及药品不良反应的报告程序1、医师、护士或药师等一旦发现可疑的中药及药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师、并通告药剂科。2、各临床科室指定专人负责可疑中药及药品不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的中药及药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。3、各临床科室医生、护士应重视中药及药品不良反应与中药及药品损害事件报告和监测工作，应密切关注和发生随时收集本科室的可疑中药及药品不良反应，一经发现可疑中药及药品不良反应须及时进行详细记录、调查，真实、完整、准确、及时填写《即墨市中医医院中药及药品不良反应/事件报告表》，并按规定将填好表格上交科室联络员或医院联络员。4、发现可疑严重的不良反应病例和在外单位使用的可疑中药及药品发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好中药及药品的留样、保存和记录工作。5、医院合理用药专家组安排专门的临床药师负责向临床科室发放中药及药品不良反应报告表，及时收集、整理，并按规定日期向即墨市中药及药品不良反应监测中心报告。6、中药及药品不良反应实行逐级、按规定报告。发现或者获知新的、严重的中药及药品不良反应应当在24小时报告给本科不良反应联络员，严重的中药及药品不良反应立即报告药剂科联络员。 7、各科室联络员每月底将一般的中药及药品不良反应报告表汇总报告给药剂科临床药学室。 8、药剂科临床药学室及时将各科室报告的中药及药品不良反应调查、分析、评价、处理，对本院发现或者获知新的、严重的中药及药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他中药及药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。三、中药及药品群体不良事件报告和监测（一）中药及药品群体不良事件，是指同一中药及药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。 同一中药及药品：指同一生产企业生产的同一中药及药品名称、同一剂型、同一规格的中药及药品。（二）医院发现中药及药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时暂停中药及药品的使用等紧急措施。（三）医院发现中药及药品群体不良事件后，应立即上报科室和医院，并在领导的指示下通过电话或者传真等方式报即墨市中药及药品监督管理部门、卫生局和中药及药品不良反应监测中心，必要时可以越级报告；同时填写《中药及药品群体不良事件基本信息表》，对每一病例还应当及时填写《即墨市中医医院中药及药品不良反应/事件报告表》，通过国家中药及药品不良反应监测信息网络报告。四、中药及药品损害事件的报告和监测（一）中药及药品损害，是指由于中药及药品质量不符合国家中药及药品标准造成的对患者的损害。（二）临床科室发现中药及药品中药及药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向本科联络员和医院联络员报告，并做好观察与记录。（三）中药及药品损害事件的报告和监测按照中药及药品不良反应报告和监测的处理，医院联络员应当立即向即墨市卫生局报告。五、中药及药品不良反应与中药及药品损害事件预防再发生信息反馈的途径与时间1、中药及药品损害事件及严重的不良反应，医院会及时反馈给临床科室。2、各临床科室收到反馈信息后，应制定整改措施，预防中药及药品不良反应与中药及药品损害事事件再次发生。3、药剂科定期对本院中药及药品不良反应上报情况进行汇总、分析、评价、总结，提出改进建议，交医务科审核，并将有关情况公示。六、监督管理（一）发现了可疑严重中药及药品不良反应或药害事件，应报告而未能在规定时间内报告者、未按规定报送者、隐瞒可疑中药及药品不良反应资料者，由医院药事管理与药物治疗学委员会确定责任人，给予责任处理；造成严重后果的，要依据法规追究相关人员的责任。（二）为完成不良反应监测任务，每个临床医疗科室均应按要求每月上报可疑不良反应，药剂科定期在药事会上公布各临床医疗科室可疑不良反应上报情况。七、持续改进（一）药剂科将各科室的中药及药品不良反应和药害事件报告、考核情况及不良反应的因果分析，对不良反应报告多或引起严重不良反应的中药及药品，上报药事管理与药物治疗学委员会。（二）医院对收集到的中药及药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，定期向全院反馈医院所发生的中药及药品不良反应。并根据具体情况针对性采取有效措施减少和防止中药及药品不良反应的重复发生。
药品不良反应与药害事件救治管理规定为了贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》和国家药监局和卫生部联合下发的《药品不良反应报告和监测管理办法》，加强对医院使用药品的安全监管，加强药品不良反应与药害事件监测及救治管理，确保患者的用药安全，特制定药品不良反应与药害事件救治管理规定，规定如下：一、健全组织，明确责任1、由我院药品不良反应监测和报告领导小组负责全院的药品不良反应与药害事件救治管理工作。2、由我院药品不良反应监测和报告网络成员负责本部门在药品使用过程中出现的不良反应和用药异常情况的收集和上报。3、药剂科负责药品突发事件的整理并上报医院。二、监测与救治1、加强药品不良反应知识的培训，医院每年至少进行一次全院的知识讲座，使医生、护士能够在第一时间发现药品不良反应和药品不良事件。2、加强医院购入药品的管理，严格把关，严防存在质量问题的药品进入医院进入临床，防止因药品质量问题引发群体性药害事件的发生，并减少药品不良反的发生。3、临床医生、护士严密观察临床使用中的药物，发现严重药品不良反应应立刻停药，实施及时的救治，必要时上报医务科，由医院组织抢救。4、发现可疑的群体药品不良反应和使用异常时及时上报医务科和药剂科，并及时停药，积极救治。一旦确定为群体药品不良反应时，医院及时上报上级卫生行政主管部门。5、药品不良反应与药害事件救治实行绿色通道制，先抢救后交费；事后根据调查结果给予受害人相应处理方案。6、临床医生要认真选择药品，严格按照药品的适应症、用法、用量、疗程使用，做到合理使用药品，防止产生药害事件。药品特殊使用时应由本科主任批准后使用。三、要求1、教育全体医生护士正确认识药品不良反应，药品不良事件。2、全院要重视药品不良反应与药害事件，及时发现问题，防止药害事件引发的医疗纠纷的发生，为广大患者的健康负责。3、对违反规定购入及使用药品而产生群体药品不良反应和药害事件的责任人按照医院的规定给予处分。
重大药事质量事件调查与处理程序为规范我院重大药事质量事件管理行为，提高医疗及药事质量与安全管理水平，提升重大药事质量事件的处理效率，特修订本调查与处理程序。1.重大药事质量事件的当事人，在获知事件发生后，必须立即向所在科室负责人报告，不得未经报告和许可私自处理。发现重大药事质量事件的非当事人有义务立即向所在科室负责人报告。2.发生或发现重大药事质量事件的科室负责人必须在获知事件发生时，立即通知科室质量与安全管理员，同时采取最为妥善的方法着手处理，包括：慰问、安抚药事质量事件受害人，收回或换回导致药事质量事件的药品，通知停止发放和使用导致药事质量事件或高度可疑的药品，与工作质量有关的应暂停事件当事人工作，必要时保护现场、保全证据，填写《即墨区中医医院重大药事质量事件登记表》，以下简称“登记表”，由本科室负责人签字并按规定报告。3.登记表应包括以下内容：事件描述(包括时间、地点、有关人员姓名、住址、电话)，涉及药品的名称、规格、剂型、包装、生产商、批号、有效期至等事项。涉及科室工作质量的药害事件，由本科室将登记表报送科室主管的行政职能科室（医务科、药剂科、护理部）；涉及药品质量问题的药害事件，由本科室将登记表报送药剂科。4.发现或可疑药品、制剂、试剂不合格的，按照不合格药品的规定处理，并报送药剂科或耗材科。5.行政职能科室接收登记表后，应立即参与事件的调查和处理，与有关科室或人员协调，及时向事件当事人、目击者、药品使用者、生产商、供应商了解相关情况。尽快在《即墨区中医医院重大药事质量事件登记表》上签署初步处理意见，及时采取防范措施，严防同类药事质量事件的再次发生。6.涉及药品质量的，应立即将导致药事质量事件或高度可疑的药品报送药剂科药品检验室。药剂科内部发生重大药事质量事件的，由科室主任负责报送。药剂科外发生重大药事质量事件的，由相关临床科室主任（护士长）负责提取样品、报送。药品检验室不能处理时，经药剂科主任报请分管院长或院长批准，报送法定药品检验单位，进行质量检验。7.药剂科收到重大药事质量事件登记表和待检品后，立即组织药品检验，初步查明事件原因，签署意见，并反馈给药事委员会下设的合理用药与质量安全管理小组。事实或责任不清的应报请医院药事委员会组织人员继续调查。8.行政职能科室在调查的基础上，填写《即墨区中医医院重大药事质量事件调查表》，签署初步意见，连同《即墨区中医医院重大药事质量事件登记表》一起报医院药事委员会。《即墨区中医医院重大药事质量事件调查表》应包括以下内容：事件发现及发生的时间、地点、有关人员姓名，事件情况、特征的概述，原因分析，责任分析及责任者，初步处理情况。9. 药事委员会下设的合理用药与质量安全管理小组应召开有当事人或责任人、相关科室负责人参加的质量与安全领导小组会议，对事件进行深入分析，确定事件原因及责任者，责成责任科室认真总结教训，制订和落实纠正措施。依据调查结果做出最终处理决定，并签署意见。10.遇发生死亡、对受害人健康造成或可能造成重大影响的事件，当事科室应于事件发生或发现当日向医院有关领导报告，并于调查结束后，提交详尽的事件调查报告。11.药害事件处理整个节点及结果应由相关科室负责人密切跟踪，及时向合理用药与质量安全管理小组通报进展情况。 12.重大药事质量事件的全部材料，应由医务科、药剂科、护理部等相关职能科室汇总后归档保存。档案应保存至药品有效期过后一年，受害人死亡后一年，或诉讼终审后一年，但不得少于三年。13.当事人或责任人对调查结果或处理决定不满的，可向医院药事管理与治疗学委员会申请复议。
药品不良反应信息通报规定为了加强临床医护人员对药品不良反应信息的了解，及时的把药品不良反应信息通报给临床各科室，特制定本规定：1、凡上级药监部门或卫生行政部门下发关于药品不良反应或药害事件的信息后，药剂科要第一时间作出反应，如我院有该药品时应通知医务科并及时作出停药处理，封存药品。2、在医院药讯中刊登国家药品不良反应监测中心“药品不良反应信息通报”中的主要内容。3、利用不良反应监测网络成员收集临床不良反应信息并对临床通报相关的不良反应信息。4、临床药师查房时要和临床医护人员进行沟通，了解临床发生的不良反应情况，并及时通报不良反应信息。5、各临床科室药品不良反应检测员要及时上报本科室发现的药品不良反应信息，并及时反馈科室负责人予以重点关注。
处方点评制度及实施细则为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，修订本制度，下发各科室遵照执行。一、总则：1.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。2.实施处方点评是我院持续改进医疗质量和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1.处方点评工作在医院药事管理与治疗学委员会领导下，由医务科、药剂科、临床药学科和院感科共同组织实施。建立由医务科、药剂科、临床药学科、临床科室及院感科等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。2.医院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。三、处方点评的实施1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药剂科。6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评认定结果1.处方点评认定结果分为合理处方和不合理处方。2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。4.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。5.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、处方点评认定结果的干预与持续改进1.临床药学科应当会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2.医院药事管理与治疗学委员会应当根据临床药学科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3. 处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，并按照医院质量控制标准给予相应的奖惩。六、考核监督管理1.考核机制：⑴在1个考核年度内，对开具不合理处方的医师，首次发现，由医务科给予警告、扣绩效考核分等措施；3次开具不合理处方或超常处方的医师，给予加倍扣绩效考核分，并对其采取教育培训、限制处方权一个月等措施；5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，取消其处方权，离岗参加培训。 医师处方权取消后，三个月内不得重新申请处方权。因开具不合理处方对患者造成伤害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。⑵药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，由药剂科采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。2.约谈机制：出现以下情况的，由医院纪委、监察室对责任人进行约谈：医师不按规定开具处方，造成严重后果的；不按规定使用药品，造成严重后果的；开具处方牟取私利的。本规定自2018年3月9日修订之日起执行，先行规定自行作废。
中药饮片处方专项点评制度及实施细则
为规范医院中药处方开具，正确运用中医辨证施治理论开展中医药诊疗工作，促进中药饮片合理应用，保障医疗安全及患者用药安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《中药处方格式及书写规范》及《中药临床应用指导原则》的相关规定，特修订本制度及实施细则，下发各科室遵照执行。1.组织管理医院中药饮片处方点评工作在药事管理与治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科等职能部门组织中医专业、中药学专业及专职临床中药师等中医药专家成立中药饮片处方专项点评工作小组，由医院临床药学科负责中药饮片处方专项点评召集与开展的具体工作。2.中药饮片处方点评实施细则2.1中药饮片处方点评工作每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择，门诊处方不少于100张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室。2.2根据《处方管理办法》及《中药饮片临床应用指导原则》对中药饮片处方进行点评，填写《处方评价表》，点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。2.3处方点评工作组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药剂科。3.中药饮片处方点评结果认定标准处方点评结果分为合理处方和不合理处方。3.1中药饮片处方有下列情况之一的，应当判定为不合格处方：3.1.1患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等前记缺项的；3.1.2中医诊断的病名和证型未填写清楚、完整，证型与所开处方药味不符，或未与病历记载相一致的；3.1.3医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.1.4药师未对处方进行适宜性审核的；处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名；3.1.5中药饮片调剂、煎煮等特殊要求未进行脚注、标注在药品右上方的，如打碎、先煎、后下等；3.1.6对饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药品名称之前写明的；3.1.7中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌；有配伍禁忌和毒麻炮制品饮片超剂量使用时，未在药品下方再次签名的；3.1.8未注明包括每日剂量、采用剂型(水煎、酒泡、打粉、制丸、制膏、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、冲服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等用法用量内容的；3.1.9开具按麻醉药品、毒性药品管理的中药饮片未严格遵守有关法律、法规和规章的规定的；3.1.10中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列的。4.中药饮片处方点评认定结果的干预与改进措施4.1处方点评工作小组应定期公布中药饮片处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医师在中药饮片处方开具等方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出干预及改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会出具书面报告；药师在日常调剂过程中发现中药处方可能对患者造成损害的，应及时采取干预措施，防止损害发生。4.2中药饮片处方点评小组每月将处方点评汇总结果转发医务科及质控科，其根据处方点评工作小组提交的干预及改进建议，由医务科及质控科责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高中药合理用药水平，保证患者用药安全。4.3处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，并按照医院质量控制标准给予相应的奖惩。5.考核监督管理5.1 考核机制5.1.1在1个考核年度内，对开具不合理中药饮片处方的医师，首次发现，由医务科给予警告、扣绩效考核分等措施；3次开具不合理处方或超常处方的医师，给予加倍扣绩效考核分，并对其采取教育培训、限制处方权一个月等措施；5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，取消其处方权，离岗参加培训。 医师处方权取消后，三个月内不得重新申请处方权。因开具不合理处方对患者造成伤害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。5.1.2药师未按规定审核处方、调剂中药饮片、进行用药交待或未对不合理中药饮片处方进行有效干预的，由药剂科采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。5.2约谈机制出现以下情况的，由医院纪委、监察室对责任人进行约谈：医师不按规定开具处方，造成严重后果的；不按规定使用药品，造成严重后果的；开具处方牟取私利的。本规定自二0一八年三月十二日修订之日起执行，先行规定自行终止。
门诊处方检查标准根据卫生部《处方管理办法》文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处方行为，制定门诊处方检查标准如下。一．处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载一致。二．每张处方只限一名患者的用药。三．格式规范，不得漏项。如有修改，必须在修改处签字及注明修改日期。四．药物名称规范，不使用自行编制的代号，不使用“遵医嘱”、“自用”、“必要时”等含糊不清的字句。五．年龄写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中药饮片分别开具处方，中成药可以与西药开具一张处方。六．西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不超过5种药品。七．中药饮片处方煎煮特殊要求的注明在药名之后上方，如包煎、先煎、后下等，对炮制有要求的写在药名之前。八．按药品说明书中的常用量使用药品，超剂量使用时应注明原因或再次签字。九．除特殊情况下，必须注明临床诊断。十．开具处方后的空白处应划一斜线。十一．医师签字清楚，不得任意改动字体，与留样的式样相一致。十二．违反医院规定开具的其他不合格处方。十三．调剂、核发人员签字（盖章）清楚。
不合格处方、不合理用药干预制度为了落实卫生部《处方管理办法》，加强处方的管理，根据我院合理用药的有关规定，制定制度如下。一．门诊不合格处方的处理1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。2．属于书写规范不合格的情况，特殊情况在不影响患者的用药的情况下，调剂发药；而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改。如未按照规定的时间修改，上报药剂科、医务科，定期集中上报医院处理。3．处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。4．药剂科调剂室将不合格处方及时登记，通知相关医师修改；每月将不合格处方监控登记表报备门诊部和医务科。二．住院患者不合理用药医嘱的处理1．检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。2．临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。3．医院每月质量检查出的问题，按照医院的相关规定处罚，并予以通报。三．培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平1．带有普遍性的问题由医院在全院例会上通报，提醒医生注意。2．及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。3．按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院给予暂停其处方权处理。
备用药品管理制度为加强病区备用（基数）药品｛以下简称备用药品｝管理，保证急危重症患者抢救及时，结合我院实际，制定本规定。一．科室备用药品是指为了使患者得到及时有效的治疗，临床科室储存一定数量的常用药品或急救药品。二．备用药品的品种数量，由医务科会同护理部确定，报药剂科备案。三．备用药品的管理 １．病区(科室)备用药品应根据病种保存一定数量的基数，专柜存放，有固定地点，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。 ２．病区(科室)备用药品要有清晰的药品目录，根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定量、定位存放。 ３．病区(科室)备用药品要齐全，以满足临床抢救病人的需要。４．第一次备用药品时，由科室经分管院长批准，报药库领药，一次性院内消耗。使用后由医师处方给患者开具后补充。５．病区(科室)备用药品要由专人管理，防止积压变质及药品过期失效。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与盒内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。６．实行病区(科室)备用药品日交接制。每日交接，保证备用状态，每月检查一次，并在病区(科室)备用药品登记本上做好登记。护士长每月检查一次，并做好登记签名。７．病区(科室)备用药品要注意防潮防晒，要放置在通风、干燥、避光处。８．药剂科应定期的检查临床科室备用药品的情况。９．抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。对近效期管理内的药品要及时采取预警，及时处置超过有效期、标记模糊的病区(科室)备用药品。１０．各病区(科室)备用急救药品应统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。四．特殊药品按有关规定管理并接受相关部门的指导、监督检查。
备用药品使用实施细则为加强各病区（科室）备用药品的管理，保障病人用药安全，特制定本细则。一．病区（科室）备用药品品种范围抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。二．备用药品的管理１．药剂科和护理部每月对各病区（科室）备用药品的管理与使用进行督查，以保证患者用药安全。２．药剂科将检查结果反馈给护理部，护理部及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区（科室）备用药品管理须纳入护理质量考核内容。３．各病区（科室）备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。治疗护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等。４．病区（科室）备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充等各个环节应有记录，相关人员签名。５．病区（科室）备用抢救药品根据不同护理单元使用频次的不同，可采取不同的办法进行管理。６．各相关病区（科室）有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，近效期药品及时与相关药库调换。７．各病区（科室）备用急救药品应统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。三．药品基数１．各病区（科室）应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数，报药剂科备案。２．备用药品目录包括抢救药品及常用药品（抢救药品及常用药品内均可含有麻醉药品、精神药品、高危药品等特殊管理药品）。备用药品目录一式三份，分别留药库及相关病区（科室）备案。３．备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改调整，按规定程序审批。４．各病区（科室）备用药品的调整，由病区（科室）科主任、护士长提出申请，经药库主任、护理部主任签字后，报主管院长审批，最后送药剂科备案。四．药品领取流程１．各病区（科室）凭填写的备用药品目录到药库申领药品（调整药品须持经过审批的申请单）。填写病区（科室）备用药品目录时，药品的名称应使用通用名称。２．摆放药品：各病区（科室）领药后，将药品放入抢救车或备用药品厨，注意要将药品按“近期在右，远期在左”的原则摆放，保证在取用时“先产先出、近期先用” 。３．药品补充：药品使用后，各病区（科室）按照使用的数量，凭处方或录入医嘱记账后领取药品，补充进抢救车或备用药品厨，使抢救车或备用药品厨中的药品数量保持基数。五．药品储存１．根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。注射剂、内服药与外用药应分开放置。２．高危药品实行专柜储存，全院设置统一警示标识。３．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置统一警示标识。４．根据药品说明书上的储存方式进行储存。５．抢救药品存放于抢救车内，方便取放和应急使用。六．效期管理１．药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用（药品外包装盒的药品有效期不得随意更改，过期后及时更换）。２．对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或者超过保存期限的药品不得使用。３．药品使用遵循“先产先出、近期先用”的原则；近效期药品（效期6个月以内）及时联系药库调换，避免过期失效。（药库药品与病区药品效期相近除外） 七．病区（科室）备用医疗用毒性药品、麻醉药品及第一类精神药品的管理１．麻醉药品和第一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。２．根据患者临床需求需备用的科室，应提出申请，经药房审查，药剂科主任、护理部主任、主管院长签字后方可保留。３．备用特殊药品的科室药品管理要求⑴ 麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记。⑵ 药品使用后将空安瓿或废贴送回药房。⑶ 每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。⑷ 建立特殊药品使用专册登记表，包括：日期、患者姓名、住院号、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、执行人等，专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
急救备用药品请领补充管理规程为加强病区备用急救药品基数｛以下简称急救药品｝请领更换补充等管理，保证急危重症患者急救及时，结合我院实际，制定本规定。一．各病区（急诊）科室护理备用急救药品是指为了使患者得到及时有效的治疗，临床科室护理储存一定数量的急救药品。二．备用急救药品的品种、数量，由药剂科会同护理部确定，报药剂科及护理部备案。三．备用急救药品的管理 １．病区（急诊）急救药品应根据急救药品备案目录保存核定数量的基数，专柜存放，有固定地点，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。 ２．病区（急诊）急救药品要有清晰的药品目录，根据药品种类与性质分别放置、编号定量、定位存放。 ３．病区（急诊）急救药品要齐全，以满足临床急救病人的需要。４．第一次储备急救药品时，由科室经药剂分管院长批准，报药库领药，急救时随时病区（急诊）内部消耗；使用后由医师及时开具处方给患者后补充到位。５．病区（急诊）急救药品要由专人管理，防止积压变质及药品过期失效。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与盒内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。６．实行病区（急诊）急救药品日交接制。每日交接，保证备用状态，每月检查一次，并在病区（急诊）急救药品登记本上做好登记。护士长每月检查一次，并做好登记签名。７．病区（急诊）急救药品要注意防潮防晒，要放置在通风、干燥、避光处。８．药剂科应定期的检查临床科室急救药品的情况。９．急救结束后，病区（急诊）科室应及时清点、补齐药品，以备后用；同时，对应用的急救药品情况及时做好登记。对近效期管理内的药品要及时采取预警，及时处置报废超过有效期、标记模糊的急救药品。１０．各病区（急诊）备用急救药品应统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障急救时及时获取。四．备用急救药品的更换及领用程序1．急救药品的更换、领取工作由药库具体负责。更换急救药品批号必须与药库所进急救批号一致。2．急救药品更换时间点为近效期1个月内的急救药品。例如，药品有效期标注日期为5～31日之间的，更换时间为当月1日至10日；药品有效期标注日期为1～4日的，更换时间点为上一月1日至10日；药品有效期标注至月份的（如有效期至2015.08或2015年8月）的，更换时间点为当月1日至10日。2．每月1～10号为近效期急救药品更换、登记时间。各病区（急诊）专管人员将填写完整的急救药品效期登记表（一式两联）及需更换的急救药品报送至药库，以备药库备货更换。3．更换后由专管人员在效期登记表相应品种后注明新更换急救药品的效期，并经双方在效期登记表签字以示更换完成。登记表第二联（绿联）留存药库备查。 4．不在急救药品更换目录表里的急救车备用药品不予更换。此类药品由各病区（急诊）科室在日常用药中自行调换。5．距效期1个月外未到更换时间点的急救药品不予更换；过期、破损、瓶签模糊或经涂改的急救药品不予更换。6．药库因无远效期急救药品更换时，应做好无远效期急救药品登记表，注明科室、品种、数量，并由病区（急诊）专管人员签字，同时及时通知药库采购员采购；远效期急救药品到货后及时给予相关科室更换；病区（急诊）未在药库做过登记的，远效期药品到货后不予更换。7．因病区（急诊）未按要求更换及未登记急救药品效期表的，到期急救药品由相关科室自行报废，并通过药库领取相关品种及核定数量，计入科室支出。8．病区（急诊）备用急救药品更换及领取品种及数量仅限药剂科及护理部备案急救药品目录所载内容。五．特殊药品按有关规定管理并接受相关部门的指导、监督检查。 六．本规定自2015年7月1日起执行。原定急救药品管理制度自行作废。
病区抢救车管理制度为加强病区急救车管理，保证急危重症患者急救及时，结合我院实际，制定本规定。1、凡抢救药品、物品必须固定在抢救车内，保持一定的基数，编号排列，定位放置，每日检查，每班清点，保证随时应用。2、建立抢救车药品、物品登记本，做到帐物相符，班班交接。3、建立抢救车药品、物品平面示意图，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品；建立抢救车药品批号登记表，对于有效期低于6个月的药物，用红色标识做好标志，确保先进先用，有效期不足1个月的药物应送药房按程序换领合格批号的药物。4、抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。物品有明显标记，不准任意挪用。5、抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到100%。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6、抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品，按药物失效期的先后放置和使用。7、各科室抢救车内的抢救药品按要求配备，专科急救药品须经科主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备，抢救车须定点放置，定人管理，保证安全和使用方便，高危药品有警示标识。8、抢救药品、物品使用后，应及时登记急救药品的使用情况，并于2小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。9、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护理人员）和另一名护理人员按基数本清点药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护理人员每班检查封条的完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护理人员启封检查抢救车内药品、物品一次，并做好记录。10、非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，护士长每周检查一次，并做好记录，账物相符。
备注：1、抢救车的封存：①使用统一的一次性封存条，按要求粘贴封存条。②按要求在封存条上注明封存时间。③一个月启封检查一次。④抢救车内药（物）品应在距失效日期前一个月更换。⑤封存者双人签名。⑥封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新核对、清点、封存者双人签名。2、抢救车检查内容：①药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；②物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。应急灯、是否处于完好状态，并进行测试检查性能完好状态。
退药管理制度为了保证广大患者的用药安全和自身利益，规范退药行为，加强医务人员责任心，并有效地预防因“退药退费”造成的医疗纠纷和药害事件的发生，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理办法》等有关规定，结合我院实际情况，进一步修订本制度。本制度适用于本院门诊患者及住院患者的合规性退药。一、符合下列情况之一者允许“退药退费”具有以下情况，且取药时间在三天以内（含三天），原则上允许退药：1、经证实确属因用药引起过敏及不良反应事件的；2、经证实有下列情况之一，容易引起医患纠纷，允许退药，但应计入医疗质量不良记录：①因医师没有问清患者病史、过敏史、日常用药等情况而错开或重复开药的；②违反医保政策相关规定，未经患者同意开具贵重药品或自费药品，患者存在报销问题要求退药的。3、急诊患者及住院患者转院或在院死亡后，未使用完的药品；4、住院患者病情发生变化，经上级医师批准，需调整医嘱采取新的治疗方案的；5、住院患者因病情变化需转科治疗，经会诊需更改用药方案的；6、药房无货或药房药品数量不够的。7、经证实确属药剂工作人员错误发放的药品，相关药房应无条件予以退换； 二、具有下列情况之一者不予“退药退费”依据《医疗机构药事管理规定》第二十八条规定：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”。 据此，具有下列情况之一者不予“退药退费”：1、医师开具门诊处方时，能够遵守《处方管理办法》及医院的有关规定，但患者未能用完药物，要求全部或部分退药的;2、麻醉、精神、毒性等特殊药品，患者不再使用，要求退药时，按照卫生及药监部门相关规定，应无偿交回剩余的药品，由药房特殊药品专管员按有关规定保管后申请上级主管部门报损；3、经临床确诊为传染病患者的不予退药；4、需冰箱低温保存的药品、生物制品、血液制品一经发出，离开药房窗口后不予退药；5、外包装有污染、破损或者字迹的，药品批号、效期等与本院不一致的，需做皮试药品与在库药品批号不一致的，不予退药；6、中药饮片（包括中药饮片小包装）、分装药品（中心摆药分装药品）一经发出并离开药房窗口后不予退药；7、散开式包装的医院制剂不予退药； 8、在门诊药房取药时间超过三天以上的，病房医嘱超过三天以上的（含未及时停医嘱），因财务数据库信息化管理锁定，不允许退药退费。三、退换药品质量要求1、退回药品必须是本院药房发出的药品，批号及效期与本院购入药品相符；2、退回药品包装应完整、清洁、无污染及字迹，封口密闭完好。四、退药手续的办理程序1、门急诊患者因药品过敏或不良反应退药的，开方医师须填写“药品不良反应监测表”（表格存放门诊中、西药房），并由开方医师填写“退药申请单”（当日处方因过敏退药不需填写退药申请单），退回本张处方数量范围内的致过敏或不良反应的药品。 2、因医师开处方出现本规定允许退药第2条规定的，由医师开具“退药申请单”，可退回错开、误开药品。药房将其作为不良医疗质量行为进行登记，定期反馈给医疗质量管理小组作为日常考核管理依据。3、出现本规定允许退药第3、4、5条规定的，住院患者由住院医师在医生站系统录入退药申请单，注明退药原因，与护理确认所退药品品种及数量，打印退药申请单，隶属科主任或主诊组组长签字批准后（科主任直接登录HIS 系统的无需再签字），由病区护理人员或者护理与配送人员务必于当天工作时间内办理交接签字手续后，及时持退药申请单到病房药房办理退药。4、急诊患者因住院、转院或死亡退药的，由急诊医师填写“退药申请单”，写明理由（住院、转院或死亡），在医生站系统直接办理，并将“退药申请单”留存门诊药房。5、因药房工作人员发药错误、药房药品短缺以及药品质量问题需退药的，可直接按照退药程序到药房进行退换；并由医师及时反馈给药剂科或医务科，登记后作为药师日常考核管理依据。 6、门急诊患者退药须携带购药发票原始收据，按照财务有关规定办理退费。7、门诊西药房因兼职急诊患者和病房药房下班后的取药工作，为保证急诊患者取药及时，门诊西药房仅对病区医师在午班及夜班时间段发生转院行为的住院患者需退药情况予以代办；住院患者死亡的，病区医师尽可能的安排白班时间段到病房药房办理，特殊情况除外。8、药房工作人员需详细核对所退药品品名、规格、厂家、批号是否与药房发出药品完全一致，检查药品质量，核对“退药申请表”填写（病区需打印）的退药日期和退回药品的药名、规格、数量、经手人签名等信息，做出同意退药与否意见，符合规定的予以退药。五、对“不允许退药退费”条件但出现特殊情况退药的规定1、凡不符合“退药退费”条件的患者，当事医师要与患者做好耐心细致的解释工作，向患者说明不能退药的原因及退药的危害，不得开具退药申请。2、医师开大方，损害患者利益，违背不允许“退药退费”规定第1条之规定，由此而造成的医疗纠纷，应予退药、退款。并依据《处方管理办法》相关规定，由医务科根据情节给于处方权相应限制，所退药款金额列入责任医师绩效核算管理。3、病房医嘱超过三天以上的药品（含未及时停医嘱），病区为避免纠纷需退药者，必须持有所在科室主任或主诊组组长签字的退药单和合格药品，由病房药房协调财务科及微机室给予退药；药房将其作为不良医疗质量行为进行登记，定期反馈给医疗质量管理小组作为日常考核管理依据。4、对不允许“退药退费”条件第3至7条规定而由临床科室或医师强行退回的药品不得二次经药房发出，由医院作报废处理。药房统计因退药而造成的药品报废金额和开具退药单的医师或临床科室（病区）上报医院，医院将报废金额按规定列入责任医师或病区的绩效核算中扣除。5、医师未经患者同意开具中药饮片小包装，导致医院不能代煎或患者要求退回的，医院将小包装处方金额按规定列入责任医师的绩效核算中扣除。6、因药房工作人员发药错误导致“不予退药退费药品”退回报废的，医院将报废金额按规定列入责任药师的绩效核算中扣除。 六、其他规定1、退药退费必须到相关药房及财务部门办理。为了更好的做好这项工作，望各临床科室具有处方权的医师和药品调配人员要认真执行《处方管理办法》的管理规定，在为患者开具处方及调剂药品时，力求做到安全、有效、经济、合理用药及合理治疗。2、为保证药品应用安全有效，各临床科室、药剂以及护理等部门应严格遵守“退药退费”原则。凡不符合“退药退费”条件的患者，临床医师有义务向患者说明不能退药的原因及退药的危害。 本制度自2017年6月23日起执行。
住院患者自备药品制度一．原则上住院患者不得使用自备药品，仅在患者病情急需而药学部门不能供应此药品且患者又有自备合格药品的情况下，经科主任同意、医务科批准方可使用自备药品。二．如自备药品符合使用指征，应由患者签订“住院患者使用自备药品责任书”，并在医嘱上注明“自备药”。三．药物配制和使用前，护士按常规要求进行查对及配伍禁忌核对等。四．使用自备药品是应严密监测不良反应情况。五．医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
药品处方资格认定制度
一、医务科根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。二、药剂科根据相关法律法规对药师（士）的药品处方调剂权进行认定，并将本人签名式样和专用签章在药剂科留样。三、凡具有执业医师资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务科认定，并将本人签名式样和专用签章在药房留样。四、经市级以上卫生主管部门或授权的医院医务科及药剂科组织考核合格的本院执业医师及药师具有麻醉药品、第一精神药品处方权及调剂权。五、通过本院医务科及药剂科培训并考核合格的执业医师及药师（士）均具有第二类精神药品处方权及调剂权。六、抗菌药物处方权医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上职称的医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上职称的医师开具。
