目录 1护理质量管理委员会工作制度 3护理质量管理制度 4护理质量检查考评评价制度 5患者身份识别制度 6腕带使用制度 7查对制度 8分级护理制度 13护理交接班制度 15危重患者抢救工作制度 16危重患者的风险评估、安全护理制度和措施 18危重病人护理质量管理制度 20执行医嘱制度 21给药制度 22药后观察制度 23药品安全管理制度 24病区管理制度 25病房一般消毒隔离管理制度 26护理安全管理制度与监控措施 27护理不良事件上报制度及激励机制 29不良事件上报流程 31压力性损伤防范管理制度 32压力性损伤的评估与报告制度 33跌倒防范管理制度 34跌倒认定与报告制度 37防止跌倒/坠床事件评估流程 38跌倒事件处理流程 39坠床防范管理制度 40坠床认定与报告制度 41坠床事件处理流程 42住院患者管理制度 43患者入院、出院、转院、转科护理工作制度 44患者转科交接登记制度及程序 46探视陪护制度 47患者健康教育制度 48各项检查及标本采集送检管理制度 50各项护理操作前告知制度 51术前患者访视制度 52物资器材管理制度 53护理查房制度 54护理会诊制度 55护理病例讨论制度 56护理文书书写制度 58护理会议制度 59护理部目标管理制度 60护理工作沟通协调制度 62护理文件管理制度 63护理人员培训与考核制度 64专科护士培养使用制度 65轮转护士管理制度 67护理人员执业资格准入制度 68护理人力资源编配制度 69紧急状态下护理人力资源调配制度 70临床护理带教制度 71护理实习生管理制度 72护理新技术、新项目准入制度 74护理绩效考核制度 75护理人员奖惩制度 76护士长夜查房制度 77护士长节假日值班巡查制度 78
护理质量管理委员会工作制度一、护理质量与安全管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。二、确立医院护理质量管理目标并加以监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订并有修订标识，修订后的文件有试行一修改一批准一培训一执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育活动，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。六、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。一、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。二、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。三、护理质量与安全管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理质量管理制度
一、成立医院护理质量与安全管理委员会、医院护理质量检查小组及科室护理质量监控小组。二、护理质控人员要认真负责，按质控标准公正、合理的进行检查和指导。三、医院护理质控人员严格履行工作职责，按照质控计划每月进行一次全面护理质量检查。四、质控人员认真做好检查记录，将存在问题及反馈报告一式两份，及时反馈科室。五、科室护士长认真、虚心听取质控人员提出的意见和建议，1周内写出整改措施，质控人员及时进行整改追踪，将《护理质量持续改进反馈表》交护理部一份，科室留存一份。六、科室护理质控人员对本科室护理质量全面负责，每周检查一次并做好记录,及时反馈整改。七、医院护理质量与安全管理委员会定期召开护理质量与安全管理人员会议，对各项护理质量检查结果及时总结反馈，提出整改意见，对质量的难点、疑点进行分析指导、沟通协调。八、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理质量检查考评评价制度
护理质量与护理安全是护理管理工作的主线和核心，为加强护理质量监督和护理安全管理，促进护理质量持续改进，特制定护理质量考评评价制度。一、成立在分管院长领导下，以护理部主任和科室护士长为主的医院护理质量管理组织，科室成立相应的护理质量控制小组，护理质量管理组织负责护理质量考评评价，制定护理质量考评标准。 二、医院护理质量管理组织和护理质量检查小组负责全院的护理质量监督和检查工作，对护理质量每月进行一次检查考评；各科室护理质控小组每周一查，并将查出的问题及时记录并提出改进措施。考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。三、各级护理质量检查小组要定期、不定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对各项护理工作质量进行评估，将质量检查结果向医院护理质量管理小组汇报。四、护理部定期组织护理质量检查分析讨论会议，将护理质量检查中存在的问题进行反馈分析讨论，制定整改措施，并将本月质量检查中存在的问题作为下月质控的主要内容。五、护士长每月组织护士或护理骨干召开护理质量分析会，在会上根据跟班检查结果、自查结果、护理部专科专项护理质量检查小组和护理质量检查分析讨论会议通报的情况等进行分析讲评，重点讲评护理工作的完成质量、存在问题，整改意见及奖罚，并布置下月工作和要求。六、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
患者身份识别制度一、在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。二、确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。三、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。四、为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。五、对危重患者、手术或昏迷患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。六、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
腕带使用制度
一、手腕带佩戴指征：80岁以上老人、3岁以下婴幼儿、新生儿、病情危重、抢救、手术、输血、意识不清、不同语种、失语、语言交流障碍的患者必须给予佩戴手腕带。二、佩戴前引入患者、家属参与查对的工作模式。手腕带登记内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号，如有药物过敏等特殊情况也需在手腕带上注明。两名护理人员确认信息无误后，通过与患者本人、家属或陪同人员交流确认患者身份后签字。三、佩戴的优先顺序依次是：右上肢、左上肢、右下肢、左下肢。四、佩戴手腕带时松紧适宜，以不脱落、不影响正常活动和护理操作为度。五、手腕带佩戴过程中的核对：每次为患者进行护理操作前都需核对手腕带上的信息，无误后方可执行；责任护士巡视过程中定期查看手腕带是否佩戴正确，松紧是否适度，有无脱落、污秽、字迹模糊等现象，必要时及时调节、更换；床头交接班时重点进行手腕带的交接；如患者需转科，转出科室护士与转入科室护士双人核对手腕带上的内容。六、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。（五）医嘱重整后需两人核对，无误后方可执行。（六）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
（七）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空 安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。（八）护士长每周至少总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。连续静脉输入液体，护士要告知患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。（六）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。（七）观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，尽最大能力降低对患者的损害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，做好各种记录。（八）易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用，过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史，例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（九）对输液患者进行用药指导：①交代患者药物的不良反应及注意事项；②用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。（十）拔针前护士必须查对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。三、输血查对（一）血样采集查对1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2．医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（含Rh血型）和诊断，采集者签名。3．抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）输血查对1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者,并核对患者床号、姓名、住院号、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。经二人核对无误后，方可执行。3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时，按有关规定处理血袋。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。（二）参加手术人员要据实认真填写《手术风险评估表》。麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。（三）查对无菌包外信息、3M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》背面。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕，需再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，如不能确认物品未留在体内，不得关闭体腔或交接班；如已确认物品未留在体内，手术者与手术护士须在《手术清点记录单》上说明并签字确认。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，由手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。（八）术前当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。六、供应室查对（一） 器械清洗查对制度1、回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。2、污染器械数量查对：污染器械接收时应查对器械名称、规格、数量及性能。3、每天清洗者要查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符。4、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗，清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确。如：轴节完全打开，器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无肉眼可见污物。5、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度，湿热消毒时查对消毒温度与时间。（二）器械包装查对制度1、 组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放，确认合格后进行包装。双人签名。2、 待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。（三）灭菌工作查对制度1、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数，检查正常后才启动灭菌器工作。2、 B-D试验结果应消毒员双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。3、 每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、以及压力、温度和时间。4、 每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，与发放人员共同核对物理监测结果，以及包内、包外化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。5、灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包、植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（四）无菌物品查对制度1、 每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全，方可进行灭菌物品的分类摆放。2、 接收一次性无菌物品时，应查对外包装标识，检验报告，生产批号，灭菌批号，失效日 期，外包装质量。3、 一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致，以及包装质量。4、 发放无菌物品时，必需双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后，方可进行无菌物品的发放工作。5、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。七、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急和生活自理能力确定，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理1. 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2. 护理要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理1. 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2. 护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理1. 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。2. 护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理1. 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。2. 护理要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。五、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理交接班制度一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，简要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点 应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容：患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法(一)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。(二)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(三)口头交接：一般患者采取口头交接。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
危重患者抢救工作制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任或护士长负责组织并主持抢救工作，护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。三、参加危重患者抢救的人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录，保留安瓿以备事后查对。五、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。六、 要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材及药品必须齐全完备,要“五定”定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,用后随时补充。工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借,以保证使用。七、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。八、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 九、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。十、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
危重患者的风险评估、安全护理制度和措施一、危重患者护理的高风险因素（一）观察病情不细致、预见性不强 ：由于危重患者的病情危重，病情复杂、变化快， 年轻护士专科知识不足，没有预见性，容易失去最佳抢救时机，造成医疗纠纷。（二）社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性，导致患者死亡，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注。而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。（三）护患沟通不良所造成的风险：由于患者病情危重，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可能会使患者病情出现反复或加重。（四）人为的失误1、 规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没有定时检测，患者出现病情变化时，抢救仪器、机械突然故障。2、 护理文书书写不规范 护理记录必须保证真实、完整、及时、准确。它是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录。二、安全护理制度(一)制定完善医疗护理规章制度1、 护理等级制度 必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min巡视1次，对病情变化做到心中有数。2、 急救室工作制度 成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。3、 “三查八对”制度 必须准确及时执行“三查八对”制度，对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行口头医嘱应复述医嘱两遍，核对无误后方可执行，过后督促医生及时补开医嘱，并签上准确执行的时间及全名。4、 严格消毒隔离制度 侵入性操作必须坚持无菌操作原则，要事先向患者或家属讲清楚，患者或家属理解并签知情同意书，免疫机能低下及传染病患者按隔离种类落实隔离措施。(二）规范护理文书的书写 必须从法律角度严肃对待，真实、客观地书写各种护理文书。护记录单上各项数据要准确无误，医疗记录与护理记录应保持一致，以免贻误病情造成医疗纠纷。(三)加强护患沟通，强调服务态度 危重患者病情复杂，抢救多，工作人员紧张忙乱，家属焦虑、担心。应合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生。三、安全护理措施(一）加强护理人员培训。严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度加强对病人的病情观察，及时采取处理措施。(二）避免坠床 对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态，必要时使用约束带。病人搬运时应有护理人员在场， 重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。(三）避免误吸、窒息 病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。(四）避免意外拔管 对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施，如适当地给予镇静 。(五）防止压疮 病人入院时进行皮肤状况评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人定时进行翻身，给予气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。加强营养，保证机体的需要。(六）强化危重病人的细节管理 教育护士要有一丝不苟的“慎独”精神，组织护士分析讨论护理不良事件发生原因，重视细节，严格执行护理操作规范，落实安全管理规章制度等。四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
危重病人护理质量管理制度一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。四、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。六、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。七、做好患者的基础护理，及时为患者更换被服，保证患者床单位整洁。 八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。十一、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。十二、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
执行医嘱制度
一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对”。四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。六、对有疑问的医嘱问清后再执行。七、医嘱重整后需经双人核对，无误后方可执行。八、护士每班要查对医嘱，护士长每周参与医嘱总查对至少一次。医嘱查对后，护士在医嘱查对登记本上签全名，不得代签。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。自备药（外带药）不执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（五步曲：一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖）。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用（一用一消毒，未用一周一消毒，干燥保存备用）。九、如发现给药错误，应及时报告处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。十、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
药后观察制度
一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应按时巡视，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。六、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
药品安全管理制度
一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。二、根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)分别定位存放(毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用)做到标记明确，每班检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。三、定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，立即停止使用并报药房处理。四、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 五、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检 查，保证随时急用。（根据科室性质执行班班交接或封车管理交接）。六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。七、需要冷藏的药品（如：白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。八、患者专用的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退药。九、病房毒麻及精神药品管理要求：（见毒麻及精神药品制度）十、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
病区管理制度一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则,及时进行安全教育，教育患者共同参与病房管理。三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位清洁卫生。五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。病房厕所要干净、无味。六、在班医务人员必须仪表规范，着装整洁。进行无菌操作时必须戴口罩。七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。八、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
病房一般消毒隔离管理制度一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者床头卡、一览表卡片、病历夹上做标记。二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单位用品。五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十三、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理安全管理制度与监控措施
一、管理制度：(一)认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。(二)安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。(三)严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。(四)对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。对有异常心理状况的患者加强监护及交接班，防止意外事故发生。(五)剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。(六)抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。(七)抢救器材及用物每周保养做好登记，保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。(八)做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。(九)对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。(十)内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。(十一)正确使用各种护理警示标识。(十二)确定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。二、监控措施：（一）氧气管理：用氧管理1.用氧过程中严格遵守操作规程。2.告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3.定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4.中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震）。氧气筒系有安全带，及时悬挂“满”、“空”标识，氧气筒内的氧气不可用尽。（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1.防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。2.防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三）制度落实：1.执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2.严格遵守操作规程，做好“三查八对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。3.对急危重症患者，做好各项基础护理。(1)昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。(2)做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。(3)烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。(4)严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。4.消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。三、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理不良事件上报制度及激励机制 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外的不正常事件。 一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围：包括护理差错及事故（给药错误、输血错误等）、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血/输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、误吸/窒息、药物外渗、运送途中发生病情变化、意外事件（烫伤/烧伤、自杀、走失、猝死、暴力行为、外伤/割伤、火灾、失窃、蓄意破坏、争吵/打架等）等情况。二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理不良事件上报程序：（一）一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，48小时内填报《护理不良事件报告表》上报护理部。（二）严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，护士长2小时内上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于12小时内填报《护理不良事件报告表》。四、报告形式：（一）口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
（二）书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告表》，一式两份，一份上报护理部， 一份科室存档。五、奖罚机制：（一）鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。（二）鼓励积极上报，每上报1例奖励科室质量考核分2分；对不按规定报告或延迟上报、故意隐瞒者，一经查实，扣护士长管理分10分，造成不良后果引起纠纷视情节轻重给予处理。六、护理不良事件的防范及处理（一）以保护患者为原则：工作中严格执行操作规程，避免不良事件的发生，认真评估发生不良事件的危险因素，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。（二）护理人员在工作中发生或发现护理不良事件应及时报告护士长，积极采取补救措施，减少由不良事件引起的不良后果，以降低风险危害。（三）发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。（四）护理不良事件发生后，护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况在规定时间内组织科室人员进行讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，制定防范措施，提出改进意见，并报送护理部。（五）护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。（六）各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。（七）护理部每月汇总反馈，在护士长例会上组织讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，共享经验教训。及时将典型案例以书面形式下发科室，让每位护士及时分享经验教训，以降低不良事件发生率。（八）护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，涉及医疗、医技、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。（九）严重不良事件发生后，护理质量与安全管理委员会对发生事件进行调查核定，组织发生科室相关护理人员进行讨论分析、查找原因、确认性质及责任人，提出初步处理意见，上报分管领导，并报医患沟通办公室。七、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
不良事件上报流程
压力性损伤防范管理制度
一、三级监控制度（一）责任护士监控。患者人院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压力性损伤的评估条件对患者全身情况进行评估。（二）护士长监控。护士长根据压力性损伤的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压力性损伤的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。（三）护理部监控。护理部在收到压力性损伤评估表后，护理部压疮小组成员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压力性损伤护理落实到位。二、对于已发生的压力性损伤和难免压力性损伤均要求在24小时内上报护理部。三、严格执行交接制度四、对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。五、奖罚制度院外带入2期以上压力性损伤治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内的压力性损伤(难免压力性损伤除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。六、护理会诊对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压力性损伤或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。七、考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压力性损伤相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。八、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
压力性损伤的评估与报告制度一、压疮风险评估制度(一)患者入院后,护士认真交接,根据病情在2小时内对患者全身情况进行全面评估。(二)评估参照Braden评分法。总分:6~23分,18分为预测有发生压疮的诊断界值,15~18分提示有轻度危险,13~14分提示有中度危险,10-12分提示高度危险,9分以上提示极度危险。 分值越低,患者器官功能越差,发生压疮的危险性越高。(三)根据评分情况认真填写压疮事件上报表(包括:院外带入压疮、申报难免压疮)。(四)患者长期卧床或局限椅子上, Braden分值会很低,处于高度发生压疮的危险中,必须采取预防措施。起始评分后,24~48小时后再进行评分,根据患者的病情间隔一定时间再评。(五)院外带入压疮,需填写压疮事件上报表,并有家属签字确认。(六)容易发生压疮的原因包括:①压力因素:如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等;②营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等;③潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;④年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。二、压疮登记报告制度(一)无论是院内发生还是院外带来的压疮,评估后均要及时上报登记,24小时内报护理部。(二)对创面较大、较深,长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者可申请护理会诊。(三)填写皮肤压疮风险评估表。1.在“压伤来源”一栏中,科外发生的要填清科室,院外发生的要注明,并有家属签字。 2.在“转归”栏中,要填写出院、转科或死亡,如果转科要填写科名。 3.根据皮肤压疮危险性评分表及分期,按要求填写。(四)积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。(五)当患者转科时，请将记录表交由所转科室继续填写。(六)当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。(七)如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。(八)对可能发生压力性损伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。三、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
跌倒防范管理制度
一、患者入院、转入2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。二、主要评估与跌倒/坠床相关的危险因素：病人一般情况、年龄、既往史、有无使用影响意识或活动的药物。
三、Morse跌倒量表评分总分125分，≥45分为跌倒高风险，25--44分为低风险，0-24分为无风险，得分越高表示跌倒风险越大。≥25分需建立跌倒/坠床危险因素评估表，25--44分每周进行一次再评估；≥45分每天评估一次；住院1个月且病情稳定的患者每月评估一次。四、自动列为高风险患者包括：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6小时、产妇产后24小时内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。五、有以下情况需再次评估：病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照顾能力等改变时。使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。特殊检查治疗后。自动列为高风险患者/患儿解除后。六、结合评估结果,悬挂警示标识,实施防护措施,并反复进行宣教。如患者及家属拒绝护士实施防护措施,必要时签字确认。七、患者发生跌倒/坠床事件后,将患者按应急预案妥善安置处理。立即通知值班医生护士长,上报护理部,并填写护理不良事件报告单,详细记录跌倒/坠床事件发生的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等。评估患者发生跌倒/坠床事件后身体及心理影响,做好护理记录。八、科室认真组织分析事件发生的原因,提出整改措施,并落实到位。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
跌倒认定与报告制度一、跌倒事件发生后，应首先将患者妥善处置，然后在规定时间内通报至护理部。通报应包含跌倒事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生跌倒事件后对身体及心理的影响。二、评估跌倒事件发生原因。健康因素：如贫血、肢体残障、中风、癫痫发作等；药物因素：如镇静催眠药、利尿剂、缓泻药、抗高血压药、降血糖药、止痛药、抗癫痫药、抗过敏药等；环境危害因素：如地板湿滑、障碍物使患者滑倒；照顾者因素：如工作疏忽、技巧不熟练、不在病床边等；设备因素：如跨越床栏、床栏旁滑落、辅助器使用不当、马桶旁等。 三、评估跌倒引起损伤严重程度 四、第一级损伤 不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如挫伤、擦伤、不需缝合皮肤小撕裂伤。五、第二级损伤 需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置的伤害程度。如扭伤、大而深的撕裂伤或皮肤撕裂、小挫伤。六、第三级损伤 需要医疗处置及会诊的伤害程度，会影响患者疗程，造成住院天数延长。如骨折、意识丧失、精神或身体(生理)状态改变。七、跌倒事件发生后的处置八、跌倒事件发生后，先将患者妥善处置。九、立即通知值班医师、病房护士长，于24小时内通报护理部。通报应包含跌倒事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等。通知家属。十、评估患者发生跌倒事件后身体及心理影响。十一、根据跌倒损伤程度，遵医嘱采取一般伤口护理，或外伤缝合，或药物调理，或隔离，或约束，或身体检查，或转病房，或院外会诊。十二、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
防止跌倒/坠床事件评估流程患者人院、转入2小时内及发生病情变化者↓进行跌倒、坠床危险因素评估↓高危跌倒、坠床患者,立即报告护士长↓在患者床头悬挂防跌倒、防坠床警示牌↓填写跌倒、坠床危险因子评分表↓严格进行床边交接,预警交班↓根据患者评估结果,采取防跌倒、防坠床预防措施↓告知患者及家属实施防护措施,并签字确认
跌倒事件处理流程患者突然跌倒,立即通知医生并检查患者情况↓报告科主任、护士长↓对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者,请医生对患者进行检查↓摔伤头部,出现意识障碍等情况时,通知医生,并严密注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化↓受伤程度轻者,可搀扶或用轮椅将患者送回病床↓加强健康宣教及巡视,观察采取措施后的效果,直到病情稳定↓严格进行床边交接,预警交班↓根据患者病情,采取防跌倒的预防措施↓告知患者及家属实施防护措施,并签字确认↓准确及时书写护理记录,认直交班↓不良事件上报医务科、护理部,以利于分析、防范,引起警示
坠床防范管理制度
一、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。二、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。三、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。四、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不能做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。五、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号等告诉医务人员，给予必要的处理措施。六、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。七、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。八、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
坠床认定与报告制度
一、立即就地查看病人，了解病人病情。二、报告医生协同处理，使对病人的伤害降到最低限度。三、病人抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）四、遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。五、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以吸氧、输液、心肺复苏等处理。六、做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。七、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。八、将事情发生的经过及时、如实报告护士长。护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向护理部报告。九、坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素，严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。护士应树立安全防范意识，遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素，制定预防与处理措施，杜绝类似事件发生。十、坠床的高发人群。（一）病情危重，手术后需严格卧床休息，生活不能自理病人。（二）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、休克、极度衰弱病人。（三）瘫痪、惊厥、婴幼儿、年老体弱病人。（四）躁动、癫痫、视力障碍、精神障碍、不合作病人。（五）自杀倾向病人。十一、坠床的危险因素（一）护士不了解病人病情及心理。（二）未及时使用护栏、约束单等保护用物。（三）健康宣教不力。（四）病人转运、改变体位过程中未采取保护措施。十二、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
坠床事件处理流程发现病人坠床后,立即嘱病人制动,一边安慰病人一边迅速报告医生↓报告护士长、科主任↓由医生评估病情后，协助病人上床或协助病人做CT或拍片↓根据检查结果,做好相应护理↓加强防护措施,如加用床边护栏、加强陪护工作↓观察病人病情变化,做好相关记录↓上报医务科、护理部,以利于分析、防范,引起警示↓科室分析讨论,查找不足,提出整改措施或完善工作流程↓评价措施(流程)是否适用↓组织人员培训、掌握,确保病人安全
住院患者管理制度
一、医务人员对住院患者进行细心照顾和护理，要了解患者具体情况，并向患者介绍病区环境和病区管理制度，使其尽快适应医院环境，安心接受治疗。二、病区应定期组织公休座谈会。主要内容包括健康教育、宣传住院规则等。护士长负责征求患者或家属对医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析研究改进。护士与患者保持和睦与信任的密切工作关系。三、经治医师或护士长负责听取患者的意见和要求，及时分析研究改进工作。四、建立合理的作息制度，安排好患者休息时间，指导患者及陪同遵守，夜间按时熄灯后改开壁灯或地灯。五、患者应当自觉遵守医院规章制度，听从医务人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗、护理。六、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。患者按时作息，在医师查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。如有特殊情况外出时应向主管医师请假，经科室主任同意后方可离开。外出患者应按时返院，外出期间如有不适应及时返院治疗。七、住院患者应经保持病房内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。八、患者不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书资料，如有疑问可向经治医师和护士长询问。不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。九、住院患者的饮食须遵照医生和营养师的决定，不得随意更改，院外送来的食物，须经医护人员同意后方可食用。十、住院患者应爱护公共财物，节约水电，如有损坏公物须按价赔偿。住院患者可以携带必须之生活用品，其他物品不得带入，贵重财物自行保管。十一、为了避免交叉感染，患者不得互串病房或坐卧其他患者病床，非探视时间不准会客。十二、病人可随时对院方工作提出意见，帮助医院、科室改进工作。病人如有违反院规和纪律者，院方、科室应给予说服教育，必要时通知工作单位或有关部门处理。十三、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
患者入院、出院、转院、转科护理工作制度
一、 入院（一）在患者入院之前准备好床单位。（二）主动热情接待患者并向其介绍自己。（三）陪同患者至指定的床位并确保其舒适，主班护士通知医师。（四）解释并告知住院规则/须知及病区有关制度（病室环境、无烟医院、住院安全、作息时间、主管医生、主管护士、科主任、护士长、膳食制度等），认真做好入院宣教和签字、记录。（五）测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，完成护理评估（包括自理能力评估、跌倒坠床危险因子评估、皮肤评估、心理评估、全身综合评估等）。（六）根据医嘱和患者的需要制订护理计划并实施治疗护理措施。（七）对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。二、出院（一）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细，确认无误。（二）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。（三）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（四）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（五）清点患者床单位公用物品：包括被服类，家具等。（六）收到患者出院证明后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病区。（七）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。三、转院、转科（一）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关科室沟通。（二）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。（三）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（四）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。（五）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
患者转科交接登记制度及程序
一、患者转科交接时，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、儿科（新生儿）之间的转接，实施者均应严格执行查对制度核对腕带标识，至少同时使用姓名、年龄两种患者身份识别方法，核对病历和腕带，并亲自与患者沟通，让患者或家属陈述患者姓名，作为最后确认患者身份的手段，以确保患者医疗安全。二、患者转科交接时由转入科室护士和转出科室护士完成，发现问题，立即查问，交接时发现问题由转出科室负责，交接后问题由转入科室负责。三、急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）等关键科室间的患者在转科交接过程中，必须有患者身份识别的具体措施，其交接流程如下：（一）科室与手术室转接患者：手术患者进入手术室前，科室护士认真查对，确认患者使用“腕带”标识，“床号、姓名、性别、住院号、科别、血型等”内容清晰，做好手术前准备；需持病历与手术室护士两人共同核对病人、病历、腕带等信息，确认患者身份。认真做好交接，主要交接内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接记录单，无误后方可进入手术室。（二）手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按腕带、病历与病区做好身份确认，病情、药品及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误后方可离开。（三）急诊科患者转科：由医务人员护送；出示患者就诊病历；认真与科室护士核对病人、病历、腕带信息，确认患者身份。交接内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。（四）科室与ICU转接患者：由医务人员负责转送；转送护士必须与ICU护士认真核对病历、腕带确认患者身份；认真做好交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写科室患者与ICU交接记录单，无误后方可离开。（五）科室之间转科时：转出与转入科室护士必须共同核对病人、病历、腕带、转科登记记录本与交接记录单，确认患者身份，交接无误后方可离开。四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
探视陪护制度
一、探视病人应严格遵守探视时间，每次探视不得超过两人。儿童不得带入病房，传染病人不得探视和陪伴。二、抢救病人的探视应服从治疗需要，危重病人如不宜探视，医护人员应加以劝阻。 三、陪护人员应保持病房整洁、安静、不准乱扔杂物、不准吸烟和随地吐痰。四、探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。未经允许不得请外院医生会诊和私自给患者用药。五、遇查房或进行诊疗工作时，陪护应自觉退出病房，如需了解病情，待查房结束后向主管医生询问。六、陪护人员不得谈论有碍病员健康事宜，不得私自将病员带出院外。七、探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应按价赔偿。八、探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱串病房。九、如正在使用监护仪器的患者，探视、陪护者不得携带手机等无线通讯设备。十、当陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。十一、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
患者健康教育制度一、入院教育：(一)知道自己有哪些权利义务。(二)知道自己的分管医生和护士。(三)熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。(四)了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。(五)掌握标本留取、常规检查要点。(六)学会用教育资料，掌握用药常识。二、住院教育：(一)常规住院教育：（1）您和家人是否可以参与教育活动。（2）诊疗活动的一般常识，学会反映病情、掌握检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。(二)特殊检查治疗前的教育：（1）非介入检查治疗前的教育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。(三)手术前后教育术前教育：（1）了解术前签字意义（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康复、功能锻炼。三、出院教育：(一)出院后如何用药。(二)如何活动和休息。(三)如何加强营养。(四)学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。(五)按时复查。四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
各项检查及标本采集送检管理制度
一、护士根据医嘱及检查单，通知病人并告知注意事项，危重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。二、护士采集标本前做好事先向患者告知，正确识别患者无误，按照正确的标本采集途径、规范的操作方法，采集合格的标本（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送，保存条件等内容）。三、标本应在规定的时限内及时送达检验，避免因暂存环境或时间的延缓而影响标本检测结果的真实性。四、为确保生物安全性与严防医院感染，用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，血、尿标本分开放置，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。五、具有高危传染性标本，紧急抢救患者的标本，在采集后应由专人用专门盛放容器及时送检。六、标本运送人员在拿取标本时必须佩戴防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。七、各种标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，立即按院感要求紧急处置。八、各项标本有送出登记制度，特殊检查有送收登记。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
各项护理操作前告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法、应予配合及注意的有关事项以及由此带来的不适或意外，取得患者或家属理解和配合。三、必要时由患者或家属签字。四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。六、对患者的告知，要求如实、充分、通俗、明确。鼓励患者提出自己的疑惑，尽可能地解答患者的质疑，在双向交谈中完成对患者的告知。七、对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。八、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。九、免除知情同意告知应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班，应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。十、免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。十二、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
术前患者访视制度一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。三、做好术前宣教工作：（一）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（二）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（三）介绍手术室环境、手术时注意事项等。四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。六、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
物资器材管理制度
一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。二、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。三、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。四、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。五、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。六、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。七、各种物资报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。八、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。九、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度按价赔偿。十、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理查房制度一、护理查房是在病历报告的基础上，针对患者病例特点，进行有目的的分析与讨论，使护理人员在业务上有所收获。二、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题，制订护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。三、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出中医特色，实施辨证施护。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。四、护理查房可以采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。 五、护理部每季度参与一次护理查房，病区每月组织一次护理查房。六、查房前要进行充分准备，并提前通知参加人员护理查房的内容。七、护理查房主持人要选择有临床经验的护师及以上人员，护士长及带教老师对整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。八、查房程序（一）查房前由护士长或带教老师及查房主持人选择合适的病例。（二）根据病例学习、总结相关的知识，科室护理人员查阅有关资料，进行准备报告。（三）护理查房运用护理程序进行，顺序为病例介绍、四诊法的专科护理体检、讲解相关治疗与专科护理、护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或带教老师进行总结性发言。在这个过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理会诊制度
一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部 提出申请。二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要 求填好，经护士长签字，打电话通知护理部。三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护 理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。所填护 理会诊单由护理部留档。七、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理病例讨论制度
一、护理病例讨论范围与内容:在中医护理工作中,凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难死亡病例、重大抢救、新手术开展等应酌情进行讨论,讨论内容包括护理评估、护理诊断、辨证施护及护理措施、护理效果评价、目前需要解决的护理问题及采取的中医护理技术,以达到提高护理质量与专科护理水平、教育培训年轻护士的目的二、护理病例讨论的时间要求：护理部每季度参加一次,有特殊病例科室随时进行讨论,科室上报护理部的特殊病例,护理部及时组织院内专家进行护理病例讨论。三、护理病例讨论的形式及流程:（一）科内护理病例讨论1.以解决疑难病例的护理问题或学习危重、特殊病例护理、新技术新项目护理为主要目的,由责任护士提出或护士长根据需要确定病例,责任小组做好讨论前准备。2.参加人员:护士长、专科护士、责任组长、责任护士、实习护士。3.主持人:由护士长主持。4.讨论流程:(1)病例讨论前明确目的,责任护士准备好患者及相关资料,拟出需解决的护理问题。(2)由责任护士介绍病情、治疗护理措施、采取的辨证施护与中医护理技术,目前存在的疑难护理问题及采取的措施。(3)参加讨论人员针对提出的问题进行分析讨论,提出建议。(4)护士长总结。(5)责任护士做好记录。（二）院内护理病例讨论:1.由科室护士长提出书面申请报护理部,由护理部组织进行全院性护理病例讨论,所在科室要做好讨论前的准备。2.参加人员:护理部主任、科室护士长、专科护士、责任组长、责任护士应邀科室护士长、护士。3.主持人:由科室护士长负责主持。4.讨论流程(1)病例讨论前明确目的,护士长或责任护士准备好患者及相关资料,拟出需解决的护理问题。(2)由科室责任护士介绍患者的简要病情、护理情况及目前需要解决的疑难护理问题。(3)参加讨论人员针对提出的问题逐一进行分析,提出护理方案及措施的建议(4)护理部指定专人做好记录。（三）院外护理病例讨论:由科室护士长提出书面申请,上交护理部,护理部报分管领导审批,院方协助邀请专家讨论。四、院内院外的护理病例讨论记录,护理部、科室各留一份存档。科内护理病例讨论记录,由科室存档,以上记录至少保存三年。五、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理文书书写制度
一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。三、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错误时，应用原色笔在错字字体上划双线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。六、实习期或试用期、进修护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。七、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。八、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。九、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。十、护理文书纸与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。十一、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理会议制度
一、护士长例会每月1次，需全体护士长参加。特殊情况随时召开会议。护理部主任针对本月护理工作的重点及存在的问题进行统一部署，总结本月护理工作情况，指出存在的问题和解决的办法，布置下月护理工作，认真听取护士长对护理部工作的要求和意见，交流先进经验。护士长要认真做好记录，做到上情下达，有布置、有检查、有记录。二、护理质量检查分析讨论会议：护理部主任总结本月护理质控工作情况，医院护理质量检查小组组长针对本月护理质控检查工作的重点及存在的问题进行统一反馈，公布检查情况，指出存在的问题和解决的办法。三、全院护士会议：每年召开1--2次，由护理部主任或副主任主持，院领导参加，进行工作总结，表彰先进，指出存在问题，布置今后护理工作任务和要求。四、护理晨会：每日早晨利用半小时时间，由护士长主持，进行护理日夜交接班，提出工作重点，安排护理工作计划，进行护理教学提问，传达院周会内容。五、护理安全会议：科室出现不良事件迅速按规定上报护理部，同时上交书面材料，护理部组织讨论，确定差错性质，总结教训，提出处理意见及防范措施。六、其他各护理专科小组：每季度末召开各委员会会议，制定工作计划，研究讨论有关问题，积极开展工作。七、科内护士会议：护士长每月召开一次全科护士会议，找出护理工作中的问题，总结经验教训，提出具体要求和讨论科内重大决策。八、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理部目标管理制度一、制定目标 在护理管理工作中制定的工作目标主要包括年度工作计划、护理质量控制标准、护理理论和技术操作考核标准、继续教育等。工作目标需要由护理部的管理者、护士长及护理人员共同参与制定，形成目标连锁，才能充分调动护理人员的积极性、创造性，有利于工作顺利进行。（一）护理部要在各科室护士长提交的工作计划的基础上，根据医院总体工作目标制定护理工作的总目标，要注意目标内容必须清晰明确、适当。护理部人员对于目标管理的方法、目的有明确的统一认识。（二）护理部组织护士长进行目标管理教育，并对护理部制定的护理工作总目标进行充分讨论，以统一认识、达成共识，并签订目标责任书。（三）护士长带领本科室的护理人员对护理工作的总目标进行学习，并完善科室的工作目标，使护理工作的总目标转化为全院每个护理人员的明确目标，使大家加深认识，方向一致，以保证护理工作总目标的实现。二、组织实施（一）护理部在组织实施过程中的主要作用是要进行严格控制，了解进展情况，给予指导、支持、协助，提出问题、提供情报，创造良好的工作环境等。（二）完成目标则需要各科护士长带领护理人员运用自我管理、自行解决完成目标的方法和手段，充分发挥每一位护理人员的积极性与创造性，使护理人员感到达到目标有自己的一份责任，从而达到改善服务态度、提高服务质量的目的。三、检查评价（一）各科室护士长在日常管理工作中有计划的经常进行自检、自查；每月护理专科专项质量检查人员在此基础上，按照护理质量控制标准对各科室进行检查和评价，召开护士长会进行反馈。（二）定期对全体护理人员分层次进行理论和技术操作的考核，对未达标者按照相应的处罚标准执行，每年对成绩优秀者进行奖励。（三）每年要求护士长对照年初的工作计划进行总结，护理部综合各科室的护理评价做好全院护理工作总结，总结执行过程中的优点和成绩、缺点和错误，以利第二年制定新的目标，进行目标管理的另一循环，促进护理工作的进一步提高。四、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理工作沟通协调制度一、加强与医务、药剂、后勤等相关部门的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范护理行为。二、每年至少两次双向协调沟通，有问题随时沟通，并做好记录。三、了解相关部门的工作要求，更好地配合工作。四、听取相关部门的工作意见，对提出的问题进行讨论分析，制定改进措施。五、及时汇总与各部门相关的问题，进行协调解决，保证临床护理工作。六、随时保持联系，保证沟通通畅。七、定期向上级领导汇报工作情况。八、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理文件管理制度一、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由值班组长或值班护士负责管理。各班护理人员均需按管理规定执行，午班、夜班时注意病历车及时上锁。二、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。需手术、转科、特殊检查时病历应由相关科室人员负责携带。四、各项护理文件书写要及时、准确、真实。出院或死亡病历按规定顺序排列。五、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（危重）、手术护理记录单等护理病历与医疗病志同时归档由病案室统一保存。六、护理日夜交班报告本与其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，以备查阅。七、护士长应每周检查各种护理文书的书写质量1－2次，做好质控记录。八、不随病历返还病案室的护理文件（包括原始体温血压记录单、评估资料、辩证施护单等）应根据需要酌情保存1-3年，备查。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理人员培训与考核制度一、 岗前培训制度（一）新护士必须进行岗前培训。由护理部负责组织护理专业相关内容培训，院史教育，医院法律法规教育、医德医风教育，行政管理教育、护理规章制度教育，护士的基本素质与礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。（二）培训结束要组织考核,合格后方可进入科室工作。二、在岗护士培训制度（一）每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基本理论、基本操作、基本技能、专业技能、专业技术及应急处理技术培训。由护理部组织实施。（二）要求护士培训率达100%。（三）根据专科需要，有计划选择护士进修学习。（四）护理部定期组织业务讲座，科室每周组织业务学习。三、 护理人员考核制度（一）按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部根据护士分层培训计划组织，并记录在册。（二）护理部每年对护士长进行考核。考核资料由护理部进行汇总，整理，将结果向本人进行反馈。（三）科室护士长对护士进行考核方法：日常工作每月考评，通过护理工作质量、护理技术操作、服务态度、工作完成情况、劳动纪律、安全情况等工作综合评估，结果填入护士长手册中的护士个人技术考核栏内。四、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。各级各类护理人员考试成绩达标规定：理论≥70分，操作≥85分。五、未达标准分者，可申请补考一次，补考仍未达标者，取消当年评优资格。六、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
专科护士培养使用制度 为加强临床专科护士的培养，完善我院护理人才队伍体系，提高护理队伍整体素质，适应医院改革与发展需要，保障广大人民群众身体健康，特制定本专科护士培养使用制度。 一、专科护士培养制度（一）参加临床专业护士培训者必须为中华人民共和国执业护士，护理专业大专以上学历，在相关专科工作2年以上，护师以上职称。（二）参加临床专科护士培训者除具备完成本岗位职责的能力外，还应具备扎实的基础理论、基本技能和较好的专科护理知识与实践经验。 （三）热爱护理事业，具有工作责任心及奉献精神，本人自愿并经科室选拔推荐后，由护理部、院部同意。（四）送出参加专科护士培训者接受省市级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，必须考核合格，取得省市级卫生行政部门认可的专科护士资格证书。二、专科护士使用制度（一）取得省级及以上卫生行政部门认可的专科护士资格证书，负责相应的专科护理工作。（二）主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，每年参加本专科省市级及以上护理继续教育项目的学习。（三）临床专科护士精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。（四）负责全院相关专业的护理会诊和疑难处理。（五）承担医院N2级以上护理人员专业理论教学和技能示教。（六）在临床岗位中对其他护理人员进行专业指导，并对专科护理的有关工作提出完善和改进建议。（七）临床专科护士应关注学科发展，注重专业培训，强化专业建设，在医院护理领域中要有突出贡献，如：开展新技术、新项目。（八）严格执行各项规章制度、操作规程，严防差错事故发生。（九）进修培训结束后1周内制出讲课课件，在护理部或科室安排下组织讲课，并在科室工作中发挥积极作用。（十）原则上取得专科护士执业资格证书的护士10年内不得辞职、调岗；外出参加进修学习的科室护理骨干5年内不得辞职、调岗。三、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
轮转护士管理制度
近年来，我院新上岗护理人员较多，为适应医院护理发展的需要，加强护理队伍建设，使我院护理人员全面掌握各临床科室护理专科技能，提高年轻护士的理论水平及适应能力。根据我院实际情况，护理部经医院领导同意，制定以下制度：一、规定在医院工作2年以下（含2年）的护士每3个月轮转一次科室。二、护士每次轮转科室，护士长要先让护士熟悉病房环境、工作程序。经带教及考察能单独值班者，根据情况可单独值班。三、对轮转科室的护士护士长要严格管理，与科室护士同样遵守各项规章制度及参加医院各项活动。四、轮转护士在出科前，护士长要对该护士进行综合评价，并进行专科知识考核，备案后上交护理部。五、护士在轮转期间拿科室护理人员同样的工资与绩效。六、护士如在轮转科室期间未严格遵守各项规章制度，不听从领导分配，科室上报护理部及人事科，待岗处理。七、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理人员执业资格准入制度
一、根据卫生部关于依法执业、依法行医的要求，贯彻《中华人民共和国护士管理办法》相关条款规定，制定本制度。二、执业护士资格考试是护士准入的资格考试，新入院护士应在考试合格获得《中华人民共和国护士资格证书》后，由护理部统一办理《中华人民共和国护士执业证书》，方可正式参加独立临床护理工作。三、新入院护理人员工作1年内必须通过护士执业资格考试，获得《中华人民共和国护士资格证书》，未获得者予以辞退。四、对中断注册者，必须至卫生局指定的医院参加临床实践三个月,并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。五、外来人员严格核对《中华人民共和国护士执业证书》，对需要办理变更的人员及时办理，确保持证上岗。六、护理人员必须按规定每5年注册一次。七、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。八、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理人力资源编配制度
一、根据《中华人民共和国护士条例》、《中医医院中医护理工作指南》等有关规定合理配置人力资源。二、合理进行人员编制，根据病区床位及任务、护理工作量的大小,确定人员配备的总数及不同层次人员的数量，满足患者的护理需要。三、根据护理岗位职责、技术要求,调整护理队伍等级结构设置，体现不同资历、不同职称层次的合理编配,优化人才组合,注重职称和能力的合理配置,从年龄结构、支撑结构方面优化人力资源配置。四、建立并实施护士层级管理制度,落实各层级护士的任职资格、岗位职责、培训和晋升标准,促进高年资、高学历护士的合理配置,以充分发挥护理人才的主观能动性,提高人力资源利用率和工作效益。五、根据护理专业业发展、服务对象变化以及医院功能的拓展动态调整人员编制。六、对护理人员实施弹性调配，确保各科室不出现人员短缺及人员闲置。保证在岗护理人员的数量和质量,保证工作质量，并达到公平、公正、人力运作的最佳效果。七、为护士提供多渠道、多层层次的在职教育,进一步调整护理教育的层次结构,对新职工进行全员轮转,使高学历的年轻护士快速成长;积极发展多层次、多渠道、多规格的成人教育,提升护理队伍的学历和职称,鼓励开展护理科研,提高整体护理素质。八、完善后勤保障体系,减轻临床护理工作负荷有效减少护理人员的非护理工作时间,缓解人力不足带来的临床护理工作压力。九、完善激励机制，坚持公平性、竞争性、激励性原则,发挥护士的主动性和创造性,提高人力资源利用率,避免聘用护士流失。
紧急状态下护理人力资源调配制度
一、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。二、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。三、急诊、内、外、妇、儿等各科室，如任一科室突然接收大量急诊病人，影响科内正常开展工作时，应实施护士人力资源调配。四、护士人力资源调配依照层级原则实施。当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由科护士长启动科室应急小组在本病区协调解决，以保证护理工作的正常运转。五、当本科内不能协调解决问题时，由科护士长向护理部提出申请，护理部启动护理人力应急调配领导小组安排护理人力资源储备人员对申请科室进行支援。六、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或主管部门汇报，主管部门及时协调护士顶替完成工作任务。七、各科护士长要保证通信工具的通畅，收到通知后立即赶到指定地点。八、院部因义诊、集中体检等需要护理人员时，护理部从护理人力资源储备人员中抽调。九、在紧急状态下，暂停正常休息时间，休假人员24小时待命。十、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
临床护理带教制度
一、护理部确定教学总目标，各科室根据实习大纲制定分目标。按教学要求制定带教计划及有关教学方案。二、课程化教学，各科室根据大纲要求分别制定切实可行的大专、中专实习生教学计划，并注重个性化教学。监督检查各项计划的落实。三、以教学目标为依据，对护生各实习阶段进行考核评价。出科时实习生填写“实习生对带教老师评价表”。四、护生出科前带教老师、护士长对其进行出科考核，并填写本科室实习鉴定。五、定期召开带教老师和实习生座谈会，并及时反馈有关信息，不断改进教学方式。六、按计划完成临床教学任务后，填写毕业实习鉴定表。七、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理实习生管理制度
一、带教老师应向实习护士或进修护士介绍医院环境和科室环境，介绍医德规范、病房管理及各项规章制度，为学生提供良好的环境就条件。二、实习生在我院注册护士的指导下进行实习，不得单独对病人进行一切护理操作。三、实习生必须遵守法律法规、诊疗护理规范、医院各项规章制度和学校的实习规定，在实习中一般不进行侵入性操作。四、具有良好的职业道德规范，进入病房要求仪表端庄、举止大方、谈吐文雅，按规范着装，不佩戴首饰。五、以患者为中心，尊重患者的人格权利，热心服务患者，对患者态度和蔼、诚恳、耐心，不论任何情况下不与患者争吵，正确处理与患者、陪护之间的关系，严禁向患者或陪护借钱物。六、遵守保护性医疗制度，未经带教老师许可不可独立向患者家属解释病情。七、严格执行查对制度，工作如不慎发生差错，须立即报告护士长或带教老师，以便及时采取补救措施，当事人应详细记录事情经过，并根据情节轻重由实习生给病人以赔偿。八、服从护士长排班，不私自调班，实习期间的节假日由所在科室统一安排，遵守劳动纪律，不迟到、不早退，上班提前10分钟到岗。九、上班时间坚守岗位，不打私人电话，不谈论私事，不会客，不在护士站或治疗室内围坐聊天。十、爱护公物、杜绝浪费，不拿公物私用，不慎损坏医疗器械或药品， 应据实报告老师，按有关规定赔偿。十一、实习组长负责组员的思想和学习情况，经常收集组员的意见和建 议，定时向带教老师汇报，以便及时发现问题，及时解决，组内发生重大问题及时汇报。十二、实习期间违反实习规定和护理职业道德行为规范等情节严重者停止实习。十三、实习结束后带教老师根据实习要求给实习生填写评语及考核意见。十四、请假制度：实习生不得无故请假，病假需有医生的证明，病假证明交护士长审阅同意后交护理部及学校备案。三天以上病假和事假必须经校方同意，并由校方与护理部联系后方可请假，未经批准，擅自离岗，医院将根据其情节严重程度给予警告、 停止实习等处分。离开医院到外地应聘谋职，必须由校方和护理部联系，护理部同意后方可离岗。十五、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理新技术、新项目准入制度
一、概念：凡近期在国内外科学领域具有发展趋势的新项目，院内尚未开展和未使用的临床护理新手段称之为护理新技术、新项目。二、新技术、新项目准入条件：1.拟开展护理新技术、新项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性和效益性。2.护理新技术、新项目需资质证件齐全，否则不得使用。3.拟开展的护理新技术、新业务应依据有效的操作规程及常规为基础。4.符合相关卫生管理法律、法规、诊疗规范和常规及与医院护理常规及医院护理功能、任务和业务能力相适应，未经批准不得开展。三、护理新技术、新项目施行准入申报、准入管理。新技术、新业务的准入程序：1.申报：申报者须认真填写《护理新技术、新项目申请审核表》并同时提供“可行性论证报告”，经本科内讨论审核通过后，护士长签署同意意见报送护理部。时限要求必须在年底新技术评选前3个月提交，否则将延至下一年。2.审核、审批：经医院技术委员会、医学伦理委员会、护理部及分管领导对其进行审核，同意准入后方可按申报项目开展工作。四、监察措施： 1.应对护士作相关的培训，临床应用时不得违背伦理道德标准。2.做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。3.建立新业务、新技术资料情报档案。新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存。4.新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。 五、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理绩效考核制度一、根据医院绩效考核制度制定护理绩效考核方案。二、科室绩效总数的5%作为科室基金，由护士长支配用于科室管理。三、护理绩效考核要充分体现按劳分配，优劳优酬，多劳多得，奖勤罚懒，奖优罚劣的原则。四、护士实施分层级管理，将各层级护士的护理难度、护理技术要求纳入考核，设定不同的岗位系数。五、根据护士的岗位职责不同，设定不同的岗位系数。六、各科根据科室特点将工作量纳入绩效考核。七、根据每月出勤情况发放出勤奖。八、将护理部质控检查，业务培训、考核，组织的各项活动纳入绩效考核九、每月发放护理工作调查问卷，将患者满意度纳入绩效考核。十、具体实施细则详见绩效考核方案。十一、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护理人员奖惩制度
一、对护士的奖惩实行以精神鼓励和思想教育为主，经济奖惩为辅的原则。二、护理部设立以下奖励方法；大会表扬，经济奖励。三、有下列表现之一的护士和护理单元，应当给予奖励，在护士节活动和年底总结时进行。（一）爱岗敬业、积极负责、工作得到病人一致好评的护士。（二）护理操作规范、技能过硬的护士。（三）业务精湛、理论水平较高、教学意识强、带教效果好的护士。（四）不断求知，积极开展护理科研、护理新业务新技术，且取得一定成绩的护士。（五）工作认真细致，严格遵守护理规章制度，能防范杜绝护理不良事件的护士。（六）管理有方，护理质量在全院名列前茅的护理单元。（七）对医院做出贡献，应当给予奖励的个人及事迹。四、有下列情形之一，视情节轻重分别给予处理。（一）因护理工作疏忽、服务态度等原因引起行风投诉或纠纷。（二）违反护理工作制度和操作规程导致护理不良事件。（三）护理工作质量满意度差。（四）着装违反护士仪表规范。（五）有其他违章违纪行为的。五、给予护士处分或处罚，应当慎重决定。必须弄清事实，取得证据，经过讨论，征求有关部门意见，并允许受处分人进行申辩。六、对护士进行处分，应书面通知本人，并记入档案。七、护士及科室对处分决定不服的，允许按规定提请复议；对复议决定不服的，允许向上级主管机关申诉。八、受处分的护士，在处罚事件未了结之前，不得提出辞职。九、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护士长夜查房制度
一、护士长夜查房每周一次,时间按护理部排班表进行。二、负责检查病人总数及危重病人数、危重病人抢救及护理重点。三、检查当班护士的操作、服务、仪表情况。四、检查当班护士劳动纪律：在岗护士不打瞌睡、不看小说、不串科室、不脱岗、不干私活。五、督促检查做好晚间护理。六、检查无菌技术情况。七、办公室、治疗室整洁无杂物。八、各病区保持安静、安全、舒适、通风、做到“四轻”,不准在病房聚会餐。九、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。十、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。十一、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
护士长节假日值班巡查制度
一、为加强护理质量的控制，保证护理质量与安全，护理部统一安排护士长节假日值班巡查。二、值班人员由全院各病区护士长组成、轮流承担，每天由1名护士长值班。三、护士长应严格遵守劳动纪律，认真履行职责。服从护理部排班，不得随意换班，遇特殊情况需调班时必须报护理部同意备案。四、负责督查在岗护士仪表、履行岗位职责、执行劳动纪律、落实服务规范、专业技术操作规范及各项规章制度情况，检查病区各项安全措施落实情况。对违反护理规章制度、操作规程及劳动纪律者予以指出并责令纠正。五、了解全院护理及病人整体情况；查看危重病人及大手术病人、急诊入院病人的护理及时性，对有特殊及紧急需要的值班护士给予业务指导，对紧急意外情况协调处理。六、如遇有大型抢救，须现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。七、发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案。八、认真填写值班检查记录，在护理值班登记表上做详细记录。九、对督查中存在问题反馈给值班护士并记录在记录本中，次日将督查记录上交护理部并汇报督查情况，将存在问题及时反馈相关护士长。对共性问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。十、本制度自发文之日起执行，原制度同时废止。
